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Stress e ansia

Disturbi dell'umore, disturbo da ansia e stress. I disturbi d’ansia conosciuti e chiaramente diagnosticabili sono: fobia specifica (aereo, spazi chiusi, ragni, cani, gatti, insetti, ecc); fobia sociale; disturbo di panico e agorafobia; disturbo ossessivo-compulsivo; disturbo post-traumatico da stress (PTSD); disturbo d’ansia generalizzata.

L’ansia è definita come uno stato psichico di un individuo, prevalentemente consapevole, che prova preoccupazioni o paure intense, come conseguenza del mancato adattamento a una determinata situazione. Come risultato di uno squilibrio tra le sollecitazioni ricevute e le risorse disponibili, una persona sperimenta lo stress. Lo stress viene definito Sindrome Generale di Adattamento, volta a ristabilire un nuovo equilibrio interno (omeostasi) in seguito a fattori di stress (chiamati stressor). Ansia e stress si manifestano come un'esperienza soggettiva di preoccupazione, apprensione e tensione emotiva. Generalmente tutti gli individui incappano in sensazioni di ansia o di stress, la quale, se ha una motivazione precisa, resta una sensazione transitoria e con effetto positivo. Se l’ansia insorge senza una reale motivazione, si tratta di una condizione patologica. 

Sintomatologia, numeri, cause, diagnosi e referenze
Sintomatologia

L’ansia e lo stress possono dare risposte molto variabili, dipendenti dal tipo di disturbo e da ciò che lo ha scatenato. In generale, i sintomi principali sono: 

  • nervosismo;  
  • apprensione e agitazione; 
  • insonnia; 
  • apnea; 
  • facilità al pianto; 
  • palpitazioni;  
  • debolezza;  
  • crampi allo stomaco, 
  • ipersensibilità,  
  • preoccupazione persistente,  
  • tensione muscolare,  
  • disturbi del sonno, 
  • difficoltà a concentrarsi. 
Chi è affetto?

L'ansia e lo stress possono colpire individui di tutte le età, sesso e background. Sono disturbi comuni e possono influenzare significativamente la qualità della vita. I disturbi d’ansia colpiscono le donne dalle 2 alle 4 volte in più rispetto agli uomini. In Italia, si stima che almeno il 10% della popolazione abbia disturbi d’ansia. 

Diagnosi

La diagnosi di ansia e stress è basata sull’esclusione di altre cause e su una valutazione clinica che considera i sintomi riportati, la durata e la gravità dei sintomi e il loro impatto sulla vita quotidiana del paziente. 

Le cause

Le cause dell'ansia e dello stress sono complesse e coinvolgono una combinazione di fattori genetici, neurobiologici, psicologici e ambientali. L'attivazione eccessiva del sistema nervoso autonomo (risposta al "combatti o fuggi") è un meccanismo centrale. In generale, negli individui stressati o con ansia è aumentata la produzione di cortisolo e adrenalina. 

Referenze

Kristin L Szuhany, Naomi M Simon. Anxiety Disorders: A Review. JAMA. 2022 Dec27;328(24):2431-2445. 

Giovanni de Girolamo, Gabriella Polidori, Pierluigi Morosini, et al. Prevalence of common mental disorders in Italy: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemio. 2006 Nov;41(11):853-61. 

Klassische Terapie
Terapie mit Cannabis

Trattamenti Classici

I trattamenti variano a seconda dei diversi disturbi d'ansia, ma tipicamente prevedono l'associazione di psicoterapia specifica per la malattia e terapia farmacologica. I trattamenti classici per l'ansia e lo stress cercano di modulare i sistemi neurobiologici coinvolti nelle risposte di ansia. Gli antidepressivi agiscono sui neurotrasmettitori come la serotonina, mentre gli ansiolitici agiscono sul sistema GABAergico. Altre sostanze come la psilocibina e la ketamina alterano lo stato mentale del paziente, influendo su quelle convinzioni negative che portano allo sviluppo di ansia patologica. 

Problematica: La problematica principale legata alle terapie farmacologiche per l'ansia e lo stress è la potenziale dipendenza e l'abuso dei farmaci. Molti dei farmaci comunemente utilizzati per trattare l'ansia e lo stress, come le benzodiazepine o gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (antidepressivi), possono essere efficaci nel breve termine nel ridurre i sintomi, ma possono portare a una dipendenza psicologica e fisica se utilizzati in modo inappropriato o per lunghi periodi. La dipendenza da farmaci può manifestarsi quando una persona diventa dipendente dalla sensazione di sollievo o di benessere che il farmaco le offre e inizia a cercare di nuovo e di nuovo quella sensazione attraverso un uso eccessivo del farmaco. Ciò può portare a un aumento del dosaggio, all'abuso del farmaco o persino a tentativi di ottenere il farmaco senza prescrizione medica. Inoltre, l'uso prolungato di alcuni farmaci per l'ansia può portare alla tolleranza, il che significa che con il tempo è necessaria una dose sempre maggiore per ottenere lo stesso effetto, aumentando il rischio di dipendenza. La dipendenza da farmaci può avere conseguenze gravi sulla salute mentale e fisica di una persona e può essere difficile da affrontare.  

Terapie Farmacologiche

Nervosismo,  apprensione e agitazione, difficoltà a concentrarsi, ipersensibilità, facilità al pianto,  preoccupazione persistente, ansia
Insonnia, apnea, disturbi del sonno
Crampi allo stomaco, tensione muscolare, palpitazioni, debolezza

Benzodiazepine (triazolam, flurazepam, lorazepam, ecc.), inibitori della ricaptazione della serotonina (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, ecc.), inibitori della ricaptazione della noradrenalina (venlafaxina), agomelatina

Effetti collaterali:

Benzodiazepine: Gravi reazioni allergiche (shock anafilattico, reazioni anafilattoidi); Angioedema; Effetti paradossi (Irrequietezza; Agitazione; Irritabilità; Aggressività; Collera; Allucinazioni; Sensazione di delusione; Incubi; Disturbi del pensiero e del comportamento); Depressione (può anche verificarsi lo smascheramento di una depressione preesistente non ancora diagnosticata); Dipendenza; Sintomi da astinenza o insonnia da rimbalzo; Disturbi della memoria; Problemi respiratori; Capogiri; Sonnolenza; Mal di testa; Incapacità di coordinare i movimenti; Perdita di memoria; Insonnia; Confusione; Disturbi della vista; Eruzioni cutanee; Grave debolezza muscolare; Sedazione; Riduzione del livello di coscienza; Sonnambulismo; Difficoltà nel parlare; Alterazioni del senso del gusto; Alterazione del desiderio sessuale; Svenimento; Reazioni allergiche. 

Inibitori della ricaptazione della serotonina: Nausea; Diarrea; Diminuzione dell'appetito; Bocca secca; Agitazione, nervosismo, irrequietezza; Ansia; Tremori; Disturbi del sonno, come insonnia o ipersonnia, sonnolenza, letargia; Disturbi dell'attenzione; Capogiri; Palpitazioni; Visione offuscata; Iperidrosi; Eruzioni cutanee; Disfunzioni sessuali. 

Inibitori della ricaptazione della noradrenalina: Nausea, bocca secca, stipsi, insonnia, vertigini, sudorazione eccessiva, tremori, agitazione, debolezza muscolare; l’interruzione brusca della terapia con inibitori selettivi della ricaptazione selettiva della noradrenalina provoca sintomi di astinenza soprattutto gastrointestinali, neurologici e psichiatrici.

Agomelatina: Disturbi gastro-intestinali (diarrea, costipazione, nausea, dolore addominale), disturbi del sonno (insonnia o sonnolenza), ansia e irritabilità, dolorabilità (cefalea e mal di schiena), vertigine, sudorazione, affaticamento, parestesie, incremento dei livelli plasmatici degli enzimi epatici (AST ed ALT), ipersensibilità. 

Trauma 

Psilocibina, Ketamina (approvato negli USA ma non in Italia)

Effetti collaterali:

Psilocibina: alterazione ipnotica della percezione dell'ambiente circostante, vertigini, nausea e vomito, diarrea, dilatazione delle pupille, alterazioni lievi del ritmo cardiaco e della pressione sanguigna, sudorazione, rischio di psicosi. . 

Ketamina: riduzione delle capacità motorie e di comunicazione, parziale o completa insensibilità al dolore, mancanza di coordinamento, soppressione dell’appetito, nausea, vomito, movimenti muscolari scoordinati, vertigini, aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna, rigidità muscolare, paralisi, sovraccarico del sistema cardiocircolatorio, allucinazioni, paranoia, tolleranza, dipendenza. 

Vantaggi/Svantaggi

I farmaci risultano essere efficaci nel gestire i sintomi, soprattutto quando l’ansia è dovuta ad una causa organica. L’uso di questi farmaci, specialmente se prolungato nel tempo, può comportare effetti collaterali molto gravi e rischi di dipendenza. Recentemente, sono disponibili nuove opzioni di trattamento, come l’agomelatina, la psilocibina e la ketamina (queste ultime non ancora disponibili in Italia); queste sostanze hanno minori effetti collaterali, un minor rischio di dipendenza (ad esclusione della ketamina) e sono efficaci già dai primissimi trattamenti. 

Terapie non farmacologiche

Le terapie non farmacologiche possono essere molto efficaci e prive di effetti collaterali significativi. Sono efficaci nel modificare gli schemi di pensiero e i comportamenti associati all'ansia e allo stress e possono ridurre la tensione e i pensieri negativi. Ci vuole tempo perché producano l'effetto desiderato e il costo elevato può non essere accessibile a tutti. 

  • Psicoterapia disturbo-specifica; 
  • Terapia di rilassamento (meditazione, yoga, ecc…). 

Referenze terapie farmacologiche

Hyun Jeong Lee, Murray B Stein. Update on treatments for anxiety-related disorders. Curr Opin Psychiatry. 2023 Mar 1;36(2):140-145. 

Jennifer Apolinário-Hagen, Marie Drüge, Lara Fritsche. Cognitive Behavioral Therapy, Mindfulness-Based Cognitive Therapy and Acceptance Commitment Therapy for Anxiety Disorders: Integrating Traditional with Digital Treatment Approaches. Adv Exp Med Biol. 2020;1191:291-329. 

Trattamento con la cannabis

Vari studi su animali da laboratorio dimostrano che il tono endocannabinoide è alterato nell’ansia e nello stress. È stato dimostrato che un evento stressogeno induce un “collasso” dell’attività dell’endocannabinoide 2-AG tra l’amigdala e la corteccia pre-frontale e ciò induce stress che, se prolungato nel tempo, può sfociare in comportamenti ansiosi. Alcuni studi suggeriscono che il CBD può influenzare i recettori cerebrali coinvolti nell'ansia, ma il meccanismo non è completamente chiaro. 

Via di somministrazione ottimale: orale tramite preparati a base d'olio o per via inalatoria.

Terapia con la cannabis

Nervosismo
Apprensione e agitazione
Insonnia e disturbi del sonno
Preoccupazione persistente
Tensione muscolare

Cannabidiolo (CBD), CBD + Tetraidrocannabinolo (THC) (basse concentrazioni), THC

Effetti collaterali:

a differenza delle classiche terapie farmacologiche, gli effetti collaterali dei cannabinoidi sono generalmente poco gravi, tollerati e tendono a scomparire con la cessazione dell’uso. Questi comprendono: nausea,  secchezza delle fauci, rossore degli occhi, aumento dell'appetito, euforia, aumento della frequenza cardiaca, abbassamento della pressione sanguigna, vertigini 

Vantaggi/Svantaggi

Il CBD ha mostrato effetti ansiolitici, ed è privo di effetti psicoativi. Il THC può ridurre l’ansia in alcuni soggetti, ma in altri può avere un effetto ansiogenico. La cannabis e i cannabinoidi hanno il vantaggio di indurre effetti collaterali meno problematici e molto più gestibili rispetto ai trattamenti tradizionali per l’ansia. C’è anche da ricordare che la cannabis e i cannabinoidi possono interagire con altri farmaci ansiolitici o antidepressivi, influenzando il loro metabolismo e potenzialmente aumentando il rischio di effetti collaterali o riducendone l'efficacia.

Lo stato attuale degli studi (osservazioni cliniche)

La letteratura recente sostiene gli effetti ansiogeni della somministrazione di THC, che possono essere attenuati tra i consumatori abituali di cannabis. l CBD ha un ruolo promettente come terapia alternativa nella gestione dei disturbi d'ansia. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi con approcci standardizzati al dosaggio e alle misurazioni dei risultati clinici per determinare la strategia di dosaggio appropriata per il CBD e il suo ruolo nella terapia anti-ansia. 

Referenze terapia con la cannabis

Sarah D. Lichenstein. THC, CBD, and Anxiety: a Review of Recent Findings on the Anxiolytic and Anxiogenic Effects of Cannabis’ Primary Cannabinoids. Current Addiction Reports volume 9, pages 473–485 (2022) 

JW Skelley, CM Deas, Z Curren, J Ennis. Use of cannabidiol in anxiety and anxiety-related disorders. Journal of the American Pharmacists Association, Volume 60, Issue 1, January–February 2020, Pages 253-261 

Sachin Patel, Mathew N Hill, Joseph F Cheer, et al. The endocannabinoid system as a target for novel anxiolytic drugs. Neurosci Biobehav Rev. 2017 May;76(Pt A):56-66. 

Chad Walkaden. A case study for the use of medical cannabis in generalized anxiety disorder. Discoveries (Craiova). 2019 Apr-Jun; 7(2): e92. 

Klassische Terapie
Esperienze cliniche sull'uso della cannabis medicinale

Caso clinico riportato in letteratura (vedi referenza)

Donna di 88 anni si è presentata in ospedale per chiedere supporto in merito a un declino della qualità della vita e a problemi di benessere. Problematiche nella gestione di un disturbo d'ansia generalizzato e dei sintomi debilitanti delle vertigini. Ha descritto di aver vissuto "giornate strane", caratterizzate da vertigini intense, nausea estrema, squilibrio e preoccupazione per quello che sarebbe successo se i sintomi fossero peggiorati. Ha descritto un umore costantemente basso, disagio nella vita quotidiana e la convinzione di perdere il controllo della propria vita. Questo problema è iniziato 24 mesi prima ed è stato aggravato dall'ansia per il continuo impatto di queste preoccupazioni se non risolte. La paziente stava anche vivendo un lutto associato alla perdita del marito dopo 68 anni di vita insieme, avvenuta cinque anni prima. 

Terapia classica prima di iniziare con la cannabis
  • Alprazolam 
Terapia a base di cannabis
  • La paziente è stata sottoposto a un intervento di salute mentale che consisteva in sessioni settimanali di consulenza individuale per le prime sei settimane, prima di passare a essioni individuali una volta ogni due settimane per altre 10 settime. 

  • Dalla sesta settimana è stato aggiunto estratto di cannabis (THC <0,5%; CBD <20%), 2 mL la mattina 

Risultati

La paziente ha riferito che, dopo aver incorporato l'olio di cannabis nel protocollo, l'intensità dei suoi sintomi è cessata e che ha potuto essere libera da qualsiasi sintomo per un periodo di almeno due settimane. Alla decima settimana, la paziente ha riferito di aver ottenuto miglioramenti significativi nella qualità della vita. Ha riferito che le "giornate strane" erano state quasi completamente eliminate e che continuava a seguire il suo protocollo che prevedeva la ripresa degli esercizi fisici quotidiani e delle pratiche di meditazione. A questo punto dell'intervento, la paziente ha riferito che "la vita è il massimo che si possa ottenere". 

Effetti collaterali

Nessun effetto collaterale osservato.

Follow-up

In una verifica effettuata tre mesi dopo l'intervento, la paziente ha riferito di aver ripreso il protocollo quotidiano che prevede l'assunzione di una dose di 2 ml di cannabis terapeutica al mattino. La paziente ha riferito che, dopo aver terminato l'intervento, ha vissuto un periodo di quattro settimane in cui non ha potuto accedere a un'ulteriore fornitura di cannabis terapeutica. Ha riferito che, durante queste quattro settimane, la sua salute fisica, mentale e la qualità della vita sono peggiorate. Questi peggioramenti hanno incluso l'installazione di un sistema di allarme a casa sua da parte della sua famiglia, a causa della preoccupazione per la sua sicurezza. 

Conclusioni

vari studi hanno mostrato che il CBD, piuttosto che il THC, sembra essere il componente ansiolitico della cannabis, anche se il suo effetto è dose-dipendente. In ogni caso la maggior parte degli studi è concorde con l’affermare che stimolare il Sistema Endocannabinoide -anche attraverso l’utilizzo di cannabis- sembra essere una buona strategia per combattere l’ansia da stress. Alcuni dubbi però non sono stati del tutto chiariti. Bisogna ancora appurare, infatti, perché non tutti gli individui sviluppano ansia se sottoposti a stress. Il dosaggio ideale, la varietà più efficace e il miglior rapporto CBD/THC non sono stati ancora determinati. 

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