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Sclerosi multipla (MS)

Malattia neurodegenerativa del sistema nervoso centrale, caratterizzata da aree diffuse di demielinizzazione nell'encefalo e nel midollo spinale. 

La sclerosi multipla è una malattia di probabile origine autoimmunitaria, che colpisce il sistema nervoso centrale, causando lesioni alla mielina che riveste le fibre nervose, portando a sintomi neurologici variabili.  

Sintomatologia, numeri, cause, diagnosi e referenze
Sintomatologia
  • Fatica
  • Disturbi visivi (neurite ottica, sdoppiamento della visione o diplopia, oscillazione ritmica e involontaria degli occhi o nistagmo)
  • Disturbi delle sensibilità (sensazioni alterate o dolorose, ridotta sensibilità al tatto, al caldo e al freddo, al dolore)
  • Disturbi intestinali
  • Disturbi vescicali (urgenza minzionale, incontinenza urinaria, ritenzione urinaria)
  • Disturbi cognitivi
  • Dolore
  • Disturbi sessuali
  • Spasticità
  • Depressione
  • Disturbi della coordinazione
  • Disturbi parossistici (sintomi che compaiono improvvisamente risolvendosi altrettanto rapidamente come ad esempio il segno di Lhermitte (sensazione breve, lancinante, simile a una scossa elettrica), spasmi, cloni)
  • Disturbi del linguaggio
Chi è affetto?

La SM può colpire individui di qualsiasi età, ma è più comune tra i 20 e i 40 anni. Colpisce più frequentemente le donne rispetto agli uomini. L'incidenza varia geograficamente. La prevalenza media è stimata in 176 casi ogni 100 mila abitanti nell'Italia continentale e in Sicilia, e in 299 casi ogni 100 mila abitanti in Sardegna. . 

Diagnosi

La diagnosi di SM richiede una combinazione di esami clinici, neurologici e radiologici, tra cui risonanza magnetica del cervello e del midollo (test diagnostico principale), test di conduzione nervosa ed esame del liquor cerebrospinale. 

Le cause

La causa esatta è sconosciuta, ma coinvolge una risposta autoimmune in cui il sistema immunitario attacca erroneamente la mielina del sistema nervoso centrale.  

Referenze

Dawood Tafti, Moavia Ehsan, Kathryn L. Xixis. Multiple Sclerosis. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.2022 Sep 7. 

Mario Alberto Battaglia, Daiana Bezzini. Estimated prevalence of multiple sclerosis in Italy in 2015. Neurol Sci. 2017 Mar;38(3):473-479. 

Klassische Terapie
Terapie mit Cannabis

Trattamenti Classici

I farmaci per la sclerosi multipla agiscono principalmente modulando o sopprimendo il sistema immunitario per ridurre l'infiammazione e il danno al sistema nervoso centrale. Questi includono farmaci immunomodulanti, terapie di supporto e trattamenti per sintomi specifici.

Problematica: La SM è una malattia cronica e progressiva. I trattamenti possono aiutare a controllare i sintomi e rallentare la progressione, ma non curano la malattia. Gli effetti collaterali dei farmaci possono essere problematici e anche molto gravi e spesso è necessario adattare i trattamenti nel tempo.

Terapie Farmacologiche

Comparsa acuta di sintomi o il loro peggioramento (ricadute)

Corticosteroidi

Effetti collaterali:

Assottigliamento della cute con smagliature ed ematomi, ipertensione arteriosa, aumento dei livelli di zucchero nel sangue, cataratta, gonfiore del viso (viso a luna piena) e dell’addome, assottigliamento di braccia e gambe, rallentata guarigione delle ferite, crescita ridotta nei bambini, perdita di calcio nelle ossa (che può portare a osteoporosi), fame, aumento di peso e cambiamenti di umore.

Frequenza delle riacutizzazioni e tardare la disabilità

Immunomodulanti (Glatiramer, Interferone beta, Fingolimod, Siponimod, Ozanimod, Ponesimod, Teriflunomide, Dimetilfumarato, Monometilfumarato, Diroximel fumarato, Cladribina), Anticorpi (Alemtuzumab, Ocrelizumab, Ofatumumab, Ublituximab, Rituximab 

Effetti collaterali:

Immunomodulanti: Diminuiscono la capacità di risposta del sistema immunitatario in generale (aumentato rischio di contrarre infezioni); intolleranza digestiva (disturbi addominali, nausea, vomito, diarrea, ecc.), pressione alta, tossicità epatica o renale, irsutismo (sviluppo eccessivo di peli nel corpo delle donne); aumentato rischio di contrarre la leucoencefalopatia multifocale progressiva; Fingolimod, Siponimod e dimetilfumarato possono indurre leucemia promielocitica. 

Anticorpi: Natalizumab, Rituximab, Ocrelizumab e Ofatumumab aumentano il rischio di leucemia promielocitica; alemtuzumab aumenta il rischio di malattie autoimmuni, di reazioni gravi all'infusione, e di alcuni tipi di cancro; cladribina induce una profonda immunosoppressione e aumenta il rischio di infezioni. 

Spasticità

Baclofen, Tizanidin

Effetti collaterali:

Baclofen: Sonnolenza; Instabilità; Ipotonia; Ansia o depressione; Agitazione, stato confusionale, disorientamento; Convulsioni; Sedazione; Capogiri; Mal di testa; Parestesia; Disturbi del linguaggio; Letargia; Insonnia; Disturbi della coordinazione; Disturbi della vista; Nausea, vomito e stitichezza; Bocca secca o aumento della salivazione; Diminuzione dell'appetito; Edema facciale e/o periferico; Orticaria e prurito; Incontinenza o ritenzione urinaria, disturbi della vescica; Disfunzioni sessuali; Astenia, febbre; Dolori; Lividi. 

Tizanidina: sonnolenza o capogiri, ansia o nervosismo, intorpidimenti o pizzicori, mal di stomaco, diarrea, costipazione, vomito, febbre, secchezza delle fauci, debolezza muscolare, mal di schiena, aumento del tono muscolare o degli spasmi, sudorazione o rash cutaneo, difficoltà respiratori, senso di oppressione al petto, gonfiore di bocca, volto, labbra o lingua, sensazione di avere la testa leggera, svenimenti, rallentamento del battito cardiaco, allucinazioni, confusione, pensieri o comportamenti insoliti, nausea, mal di stomaco, febbriciattola, perdita dell’appetito, urine scure, feci color argilla, ittero. 

Parestesie dolorose e dolore in generale

Antidepressivi triclici, Gabapentin

Effetti collaterali:

Antidepressivi: sonnolenza diurna, costipazione, nausea, diarrea, vertigini, nervosismo, bocca asciutta, aumento o diminuzione dell’appetito, diminuzione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. 

Gabapentin: capogiri, sonnolenza, secchezza delle fauci, vista appannata, diarrea, mani o piedi gonfi, rash, orticaria, prurito, difficoltà respiratorie, senso di oppressione o dolore al petto, gonfiore di bocca, volto, labbra o lingua, cambiamenti d'umore o del comportamento, ansia o depressione, agitazione, ostilità, irrequietezza, iperattività, istinti suicidi, aumento delle convulsioni, febbre, ghiandole gonfie, dolori, sintomi simil-influenzali, lividi o emorragie, pizzicore, intorpidimenti, dolori o debolezza muscolare, dolore alla parte alta dello stomaco, perdita dell'appetito, urine scure, ittero, dolore toracico, battito cardiaco irregolare, fiato corto, confusione, nausea e vomito, gonfiori, rapido aumento di peso, minzione ridotta o assente, tosse, febbre o difficoltà respiratorie nuove o in peggioramento, rapidi movimenti degli occhi avanti e indietro, gravi reazioni cutanee.

Problemi di deambulazione

4-aminopiridina

Effetti collaterali:

Vertigini e parestesie. In caso di iperdosaggio, crisi convulsive ed episodi di confusione mentale.  

Vantaggi/Svantaggi

I farmaci possono essere utili per trattare alcuni sintomi e possono ritardare la progressione della malattia; utili nel ridurre le recidive e le riacutizzazioni, diminuire la frequenza delle esacerbazioni ed alleviare i sintomi; i farmaci sono utili nel mantenere la capacità del paziente di camminare.

Gli effetti collaterali possono essere a volte molto gravi, anche peggiori della malattia; richiedono a volte un trattamento ospedaliero. Determinati farmaci sono efficaci solo in alcuni pazienti rispetto ad altri; spesso per iniziare i trattamenti con immunomodulanti o anticorpi sono richieste numerose e costose analisi.  

Terapie non farmacologiche

I trattamenti non farmacologici aiutano a mantenere la funzione muscolare e cardiovascolare, a ridurre la spasticità e a migliorare l'umore del paziente. 

Il vantaggio principale è che queste terapie aiutano i pazienti a condurre una vita il più possibile normale e attiva. Gli svantaggi sono che si tratta di interventi talvolta costosi e che quasi mai influenzano il decorso della malattia. 

  • Fisioterapia
  • Terapia occupazionale
  • riabilitazione
  • Allenamento regolare

Referenze terapie farmacologiche

Rae-Grant A, Day GS, Ruth Ann Marrie RA, et al. Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 90 (17):777–788, 2018. 

SL Hauser, BAC Cree. Treatment of multiple sclerosis: a review. The American Journal of Medicine Volume 133, Issue 12, December 2020, Pages 1380-1390.e2

Trattamento con la cannabis

La cannabis (THC e CBD) ha proprietà immunosoppressive che riducono l'iperproliferazione delle cellule immunitarie che caratterizza la SM. I cannabinoidi, in particolare il THC, possono ridurre la spasticità grazie al loro effetto sul CB1. La cannabis allevia il dolore neuropatico caratteristico della SM. I cannabinoidi hanno dimostrato proprietà antinfiammatorie e neuroprotettive che potrebbero avere un ruolo nel trattamento della sclerosi multipla. 

La forma di somministrazione ottimale è quella orale, sotto forma di estratto di olio o di spray; anche l'inalazione è indicata per gli attacchi acuti.

Terapia con la cannabis

Crampi e rigidità muscolare
Dolori
Insonnia
Miglioramento della funzione cognitiva
Miglioramento dell'umore e della qualità della vita

HC e/o CBD. Nabiximols (spray al CBD:THC, 1:1)

Effetti collaterali:

A differenza delle terapie farmacologiche classiche, gli effetti collaterali dei cannabinoidi non sono generalmente molto gravi, sono ben tollerati e tendono a scomparire dopo l'uso.

Questi includono: nausea, secchezza delle fauci, arrossamento degli occhi, aumento dell'appetito, euforia, aumento delle pulsazioni, abbassamento della pressione sanguigna, vertigini.

Vantaggi/Svantaggi

Il principale vantaggio, come dimostrato anche da studi clinici randomizzati in doppio cieco su un ampio numero di persone, è che la cannabis è in grado di ridurre la spasticità e il dolore nei pazienti con SM, con effetti collaterali di solito modesti e che possono essere controllati e migliorati aggiustando la terapia. Il principale svantaggio è che, sebbene la cannabis non induca un decadimento cognitivo, in alcuni pazienti questa terapia peggiora la memoria verbale ed è controindicata in pazienti con turbe psichiche. 

Lo stato attuale degli studi (osservazioni cliniche)

I dati sull’efficacia dei cannabinoidi sono definitivi, sono stati cioè dimostrati in maniera netta. Nel 2014, l’Accademia Americana di Neurologia ha deciso di riassumere i risultati di tutti gli studi clinici sui preparati a base di Cannabis per il trattamento dei disturbi neurologici, tra cui la SM, in un’unica pubblicazione, una cosiddetta revisione della letteratura. Questa revisione ha preso in esame 34 studi clinici e, riguardo la SM, ha così concluso: 

  • Per quanto riguarda la spasticità nella SM, sia preparati a base di estratto di Cannabis, che il THC puro (sintetico o naturale), sono efficaci nel ridurre i sintomi soggettivi della spasticità ma inefficaci nelle misurazioni oggettive; la Cannabis inalata ha mostrato un’efficacia incerta. 
  • Nei confronti del dolore neuropatico da SM o gli spasmi dolorosi, i preparati a base di estratto di Cannabis sono sicuramente efficaci, mentre il THC (puro e sintetico) è probabilmente efficace; la Cannabis inalata ha anch’essa una certa efficacia nella riduzione del dolore neuropatico. 
  • Nei disturbi vescicali, solo il THC sintetico è risultato efficace. 
  • Nel tremore indotto dalla SM, tutti i preparati a base di cannabinoidi sono risultati inefficaci o solo moderatamente efficaci. 

A seguito di questo report e di tutte le evidenze scientifiche precedentemente pubblicate, nel 2015 il governo italiano ha autorizzato il rimborso per l’uso della Cannabis Medica per il trattamento di diverse malattie, tra cui il dolore cronico e la spasticità nella SM. 

Referenze terapia con la cannabis

Koppel BS, Brust JC, Fife T, et al. Systematic review: efficacy and safety of medical marijuana in selected neurologic disorders: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2014 Apr 29;82(17):1556-63. 

Gillian Ingram, Owen R Pearson. Cannabis and multiple sclerosis. Pract Neurol. 2019 Aug;19(4):310-315.   

Klassische Terapie
Esperienze cliniche sull'uso della cannabis medicinale

Neurologo specializzato in sclerosi multipla, ospedale universitario.

Donna di 48 anni, con diagnosi di Sclerosi Multipla da 3 anni. 

Terapia classica prima di iniziare con la cannabis
  • Ocrelizumab IV; 
  • Gabapentin, 600mg/day;  
  • Clonazepam 2.5 mg/day;  
  • Escitalopram 10 mg/day,  
  • Ketorolac 10mg (al bisogno). 
Terapia a base di cannabis
  • Estratto ricco di CBD (THC <2,0 mg/ml; CBD 100mg/mL), somministrazione sublinguale, 2.5mg/die 
  • Estratto di THC : CBD / 12 : 14 (THC 12 mg/ml : CBD <15,4 mg/mL), sublinguale, 2.5 mg/die 

 

Titolazione degli estratti ogni 3 giorni, aumentando la dose di 2,5 mg ogni 3 giorni, fino al raggiungimento del controllo dei sintomi e degli effetti collaterali minimi. 

Risultati
  • Miglioramento significativo dei punteggi della scala del dolore (VAS); 
  • Miglioramento significativo dei questionari sulla qualità della vita (QoL); 
  • Miglioramento significativo della scala di Ashworth modificata (MAS) per la spasticità, 
  • Cessazione dell’utilizzo di clonazepam, gabapentin e ketorolac. 
Effetti collaterali

Secchezza delle fauci e, occasionalmente, vertigini. 

Follow-up

Ad un anno dall’inizio della terapia, la paziente riporta anche un miglioramento dell’ansia e della qualità del sonno. 

Conclusioni

La terapia con Cannabis Medica, in particolare con estratti ricchi in THC, è in grado di migliorare in maniera significativa alcuni sintomi della SM, spasticità e dolore in primis. Può anche migliorare la qualità del sonno, spesso compromessa nei pazienti con SM e la qualità della vita. Inoltre, il profilo di tolleranza dei farmaci a base di cannabis è buono, con effetti avversi sporadici, tutti classificabili come “lievi o moderati” che rendono questa terapia potenzialmente applicabile a qualsiasi tipologia di paziente con SM. 

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