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Multiple Sklerose (MS)

Neurodegenerative Erkrankung des Zentralnervensystems, gekennzeichnet durch ausgedehnte Demyelinisierungsbereiche im Gehirn und Rückenmark.

Multiple Sklerose ist eine Erkrankung wahrscheinlich autoimmunen Ursprungs, die das Zentralnervensystem befällt und zu einer Schädigung des Myelins, das die Nervenfasern umhüllt, führt, wodurch unterschiedliche neurologische Symptome entstehen.  

Symptomatologie, Zahlen, Uhrsachen, Diagnose und Referenzen?
Symptomatologie
  • Ermüdung
  • Sehstörungen (Optikusneuritis, Doppeltsehen oder Diplopie, rhythmische und unwillkürliche Augenbewegungen oder Nystagmus)
  • Sensibilitätsstörungen (veränderte oder schmerzhafte Empfindungen, verminderte Empfindlichkeit gegenüber Berührung, Hitze und Kälte, Schmerzen)
  • Darmerkrankungen
  • Blasenstörungen (Drang beim Wasserlassen, Harninkontinenz, Harnverhalt)
  • Kognitive Störungen
  • Schmerzen
  • Sexuelle Störungen
  • Spastik
  • Depression
  • Koordinationsstörungen
  • Paroxysmale Störungen (Symptome, die plötzlich auftreten und ebenso schnell verschwinden, wie z. B. Lhermitte (kurzes, stechendes, stromschlagartiges Gefühl), Krämpfe, Klonen)
  • Sprachstörungen
Wer ist betroffen?

MS kann Menschen jeden Alters betreffen, tritt jedoch am häufigsten im Alter zwischen 20 und 40 Jahren auf. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die Häufigkeit variiert geografisch. Die durchschnittliche Prävalenz wird auf dem italienischen Festland und auf Sizilien auf 176 Fälle pro 100.000 Einwohner und auf Sardinien auf 299 Fälle pro 100.000 Einwohner geschätzt. 

Diagnose

Die Diagnose von MS erfordert eine Kombination aus klinischen, neurologischen und radiologischen Tests, einschließlich MRT des Gehirns und des Rückenmarks (hauptdiagnostischer Test), Nervenleitungstests und Untersuchung der Liquor cerebrospinalis. 

Die Ursache

Die genaue Ursache ist unbekannt, es handelt sich jedoch um eine Autoimmunreaktion, bei der das Immunsystem fälschlicherweise das Myelin des Zentralnervensystems angreift.  

Referenzen

Dawood Tafti, Moavia Ehsan, Kathryn L. Xixis. Multiple Sclerosis. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.2022 Sep 7. 

Mario Alberto Battaglia, Daiana Bezzini. Estimated prevalence of multiple sclerosis in Italy in 2015. Neurol Sci. 2017 Mar;38(3):473-479. 

Klassische Terapie
Terapie mit Cannabis

Klassische Behandlungen

Multiple-Sklerose-Medikamente wirken hauptsächlich durch Modulation oder Unterdrückung des Immunsystems, um Entzündungen und Schäden am zentralen Nervensystem zu verringern. Dazu gehören immunmodulierende Medikamente, unterstützende Therapien und Behandlungen für bestimmte Symptome.

Problematik: MS ist eine chronische und fortschreitende Erkrankung. Behandlungen können helfen, die Symptome zu kontrollieren und das Fortschreiten zu verlangsamen, heilen die Krankheit jedoch nicht. Nebenwirkungen von Medikamenten können problematisch und sogar sehr schwerwiegend sein, und die Behandlung muss oft im Laufe der Zeit angepasst werden.

Pharmakologische Therapie

Akutes Auftreten der Symptome oder deren Verschlimmerung (Schübe)

Kortikosteroide

Nebenwirkungen:

Ausdünnung der Haut mit Dehnungsstreifen und Blutergüssen, hoher Blutdruck, erhöhter Blutzuckerspiegel, Katarakte, Schwellung des Gesichts (Vollmondgesicht) und des Bauches, Ausdünnung der Arme und Beine, langsame Wundheilung, vermindertes Wachstum bei Kindern, Kalziummangel in den Knochen (der zu Osteoporose führen kann), Hunger, Gewichtszunahme und Stimmungsschwankungen. 

Häufigkeit der Schübe und Behinderung

Immunmodulatoren (Glatiramer, Interferon beta, Fingolimod, Siponimod, Ozanimod, Ponesimod, Teriflunomid, Dimethylfumarat, Monomethylfumarat, Diroximelfumarat, Cladribin), Antikörper (Alemtuzumab, Ocrelizumab, Ofatumumab, Ublituximab, Rituximab) 

Nebenwirkungen:

Immunmodulatoren: Sie verringern die Reaktionsfähigkeit des Immunsystems im Allgemeinen (erhöhtes Infektionsrisiko); Verdauungsunverträglichkeit (Bauchbeschwerden, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall usw.), Bluthochdruck, Leber- oder Nierentoxizität, Hirsutismus (übermäßige Entwicklung von Körperbehaarung bei Frauen); erhöhtes Risiko einer progressiven multifokalen Leukoenzephalopathie (PML); Fingolimod, Siponimod und Dimethylfumarat können promyelozytäre Leukämie auslösen. 

Antikörper: Natalizumab, Rituximab, Ocrelizumab und Ofatumumab erhöhen das PML (Progressive Multifokale Leukenzephalopathie) Risiko; Alemtuzumab erhöht das Risiko für Autoimmunerkrankungen, schwere Infusionsreaktionen und einige Krebsarten; Cladribin führt zu einer starken Immunsuppression und erhöht das Infektionsrisiko. 

Spastik

Baclofen, Tizanidin

Nebenwirkungen:

Baclofen: Schläfrigkeit; Instabilität; Hypotonie; Angst oder Depression; Unruhe, Verwirrtheit, Orientierungslosigkeit; Krämpfe; Sedierung; Schwindel; Kopfschmerzen; Parästhesie; Sprachstörungen; Lethargie; Schlaflosigkeit; Koordinationsstörungen; Sehstörungen; Übelkeit, Erbrechen und Verstopfung; Mundtrockenheit oder vermehrter Speichelfluss; Verminderter Appetit; Gesichts- und/oder periphere Ödeme; Nesselsucht und Juckreiz; Harninkontinenz oder -retention, Blasenstörungen; sexuelle Funktionsstörungen; Asthenie, Fieber; Schmerz; Prellungen. 

Tizanidin: Schläfrigkeit oder Schwindel, Angst oder Nervosität, Taubheitsgefühl oder Kribbeln, Magenschmerzen, Durchfall, Verstopfung, Erbrechen, Fieber, Mundtrockenheit, Muskelschwäche, Rückenschmerzen, erhöhter Muskeltonus oder Krämpfe, Schwitzen oder Hautausschlag, Atembeschwerden, Engegefühl in der Brust , Schwellung von Mund, Gesicht, Lippen oder Zunge, Benommenheit, Ohnmacht, langsamer Herzschlag, Halluzinationen, Verwirrtheit, ungewöhnliche Gedanken oder Verhaltensweisen, Übelkeit, Magenschmerzen, leichtes Fieber, Appetitlosigkeit, dunkler Urin, tonfarbiger Stuhlgang, Gelbsucht. 

Schmerzhafter Parästhesien, Schmerzen im Allgemeinen

Trizyklische Antidepressiva, Gabapentin

Nebenwirkungen:

Antidepressiva: Tagesschläfrigkeit, Verstopfung, Übelkeit, Durchfall, Schwindel, Nervosität, Mundtrockenheit, gesteigerter oder verminderter Appetit, verminderter Blutdruck und verminderte Herzfrequenz. 

Gabapentin: Schwindel, Benommenheit, trockener Mund, verschwommenes Sehen, Durchfall, geschwollene Hände oder Füße, Hautausschlag, Nesselsucht, Juckreiz, Atembeschwerden, Engegefühl oder Schmerzen in der Brust, Schwellung von Mund, Gesicht, Lippen oder Zunge, Schwankungen der Stimmung oder der Verhaltensweisen, Angst oder Depression, Unruhe, Feindseligkeit, Hyperaktivität, Selbstmordgedanken, vermehrte Anfälle, Fieber, geschwollene Drüsen, Schmerzen, grippeähnliche Symptome, Blutergüsse oder Blutungen, Stechen, Taubheitsgefühl, Muskelschmerzen oder -schwäche, Seitenschmerzen, Magenverstimmung, Appetitlosigkeit, dunkler Urin, Gelbsucht, Brustschmerzen, unregelmäßiger Herzschlag, Kurzatmigkeit, Verwirrtheit, Übelkeit und Erbrechen, schnelle Gewichtszunahme, wenig oder kein Wasserlassen, Husten, neues Fieber oder sich verschlimmernde Atembeschwerden, schnelle Augenbewegungen hin und her, schwere Hautreaktionen. 

Gehproblemen

4-Aminopyridin

Nebenwirkungen:

Schwindel und Parästhesien. Im Falle einer Überdosierung können Krampfanfälle und Episoden geistiger Verwirrung auftreten.  

Vorteile/Nachteile

Medikamente können bei der Behandlung einiger Symptome hilfreich sein und das Fortschreiten der Krankheit verzögern. Sie sind nützlich zur Reduzierung von Rückfällen und Exazerbationen, zur Verringerung der Häufigkeit von Exazerbationen und zur Linderung der Symptome und hilfreich, um die Gehfähigkeit des Patienten aufrechtzuerhalten.

Zu den Nachteilen gehört, dass die Nebenwirkungen manchmal sehr schwerwiegend sein können, sogar schlimmer als die Krankheit. Sie erfordern manchmal eine Krankenhausbehandlung. Die Medikamente sind bei manchen Patienten wirksamer als bei anderen. Oft sind zahlreiche und teure Tests erforderlich, um Behandlungen mit Immunmodulatoren oder Antikörpern zu beginnen.  

Nicht-pharmakologische Therapien

Nicht-pharmakologische Behandlungen tragen dazu bei, die Muskel- und Herz-Kreislauf-Funktion aufrechtzuerhalten, Spastiken zu reduzieren und die Stimmung des Patienten zu verbessern. 

Der Hauptvorteil besteht darin, dass diese Therapien helfen, ein möglichst normales und aktives Leben zu führen. Die Nachteile bestehen darin, dass es sich teilweise um teure Eingriffe handelt und sie den Krankheitsverlauf fast nie beeinflussen. 

  • Physiotherapie
  • Ergotherapie
  • Rehabilitation
  • regelmäßiges Training

Referenzen der Pharmakologischen Therapie

Rae-Grant A, Day GS, Ruth Ann Marrie RA, et al. Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 90 (17):777–788, 2018. 

SL Hauser, BAC Cree. Treatment of multiple sclerosis: a review. The American Journal of Medicine Volume 133, Issue 12, December 2020, Pages 1380-1390.e2

Behandlung mit Cannabis

Cannabis (THC und CBD) hat immunsuppressive Eigenschaften, die die für MS charakteristische Hyperproliferation von Immunzellen reduzieren. Cannabinoide, insbesondere THC, können durch ihre Wirkung auf CB1 die Spastik reduzieren. Cannabis lindert neuropathische Schmerzen, die für MS charakteristisch sind. Cannabinoide haben entzündungshemmende und neuroprotektive Eigenschaften gezeigt, die bei der Behandlung von Multipler Sklerose eine Rolle spielen können. 

Die optimale Verabreichungsform ist oral als Öl-Auszug oder als Spray, bei akuten Fällen eignet sich auch die inhalatorische Anwendung.

Therapie mit Cannabis

Hohe Häufigkeit von Rückfällen und damit verbundene Behinderungen
Muskelkrämpfe und Steifheit
Schmerzen
Schlaflosigkeit
Verbesserung der kognitiven Funktion
Verbessern Sie die Stimmung und Lebensqualität

Tetraidrocannabinol (THC), Cannabidiol (CBD), Nabiximols (CBD:THC, 1:1 Spray)

Nebenwirkungen:

Im Gegensatz zu klassischen pharmakologischen Therapien sind die Nebenwirkungen von Cannabinoiden im Allgemeinen nicht sehr schwerwiegend, verträglich und verschwinden tendenziell nach Beendigung der Anwendung.

Dazu gehören: Übelkeit, trockener Mund, Rötung der Augen, gesteigerter Appetit, Euphorie, erhöhter Puls, Senkung des Blutdrucks, Schwindel.

Vorteile/Nachteile

Der Hauptvorteil besteht, wie auch durch randomisierte, doppelblinde klinische Studien an einer großen Anzahl von Menschen gezeigt wurde, darin, dass Cannabis in der Lage ist, Spastik und Schmerzen bei Patienten mit MS zu reduzieren, wobei die Nebenwirkungen normalerweise gering sind und durch Anpassung der Therapie kontrolliert und verbessert werden können. Der Hauptnachteil besteht darin, dass Cannabis zwar keine kognitive Beeinträchtigung hervorruft, diese Therapie jedoch bei einigen Patienten das verbale Gedächtnis verschlechtert und bei Patienten mit psychischen Störungen kontraindiziert ist. 

Der Stand der wissenschaftlichen Studien (klinische Beobachtungen)

Die Daten zur Wirksamkeit von Cannabinoiden sind endgültig, d.h. sie wurden eindeutig nachgewiesen. Im Jahr 2014 beschloss die American Academy of Neurology, die Ergebnisse aller klinischen Studien zu cannabisbasierten Präparaten zur Behandlung neurologischer Erkrankungen, einschließlich MS, in einer einzigen Veröffentlichung, einer sogenannten Literaturübersicht, zusammenzufassen. Diese Überprüfung untersuchte 34 klinische Studien und kam in Bezug auf MS zu folgendem Schluss: 

  • In Bezug auf Spastik bei MS sind beide Präparate auf der Basis von Cannabisextrakt und reinem THC (synthetisch oder natürlich) wirksam bei der Reduzierung der subjektiven Symptome der Spastik, in objektiven Messungen jedoch unwirksam; Inhaliertes Cannabis hat eine unsichere Wirksamkeit gezeigt. 
  • Bei neuropathischen Schmerzen aufgrund von MS oder schmerzhaften Krämpfen sind Präparate auf der Basis von Cannabisextrakt sicherlich wirksam, während THC (rein und synthetisch) wahrscheinlich wirksam ist; Inhaliertes Cannabis hat auch eine gewisse Wirksamkeit bei der Linderung neuropathischer Schmerzen. 
  • Bei Blasenerkrankungen hat sich nur synthetisches THC als wirksam erwiesen. 
  • Bei MS-induziertem Tremor erwiesen sich alle Cannabinoidpräparate als unwirksam oder nur mäßig wirksam. 

Im Anschluss an diesen Bericht und alle zuvor veröffentlichten wissenschaftlichen Erkenntnisse genehmigte die italienische Regierung im Jahr 2015 die Erstattung der Verwendung von medizinischem Cannabis zur Behandlung verschiedener Krankheiten, einschließlich chronischer Schmerzen und Spastik bei MS. 

Referenzen Cannabis-Therapie

Koppel BS, Brust JC, Fife T, et al. Systematic review: efficacy and safety of medical marijuana in selected neurologic disorders: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2014 Apr 29;82(17):1556-63. 

Gillian Ingram, Owen R Pearson. Cannabis and multiple sclerosis. Pract Neurol. 2019 Aug;19(4):310-315.   

Klassische Terapie
Klinische Erfahrung zum Einsatz von medizinischem Cannabis

Neurologe mit Schwerpunkt Multiple Sklerose, Universitätsklinikum

Frau, 48, seit 3 ​​Jahren an Multipler Sklerose erkrankt

Klassische Therapie vor Beginn der Cannabis Therapie
  • Ocrelizumab IV
  • Gabapentin, 600 mg/Tag
  • Clonazepam 2,5 mg/Tag
  • Escitalopram 10 mg/Tag
  • Ketorolac 10 mg (nach Bedarf)
Cannabis Therapie
  • CBD-reicher Extrakt (THC <2,0 mg/ml; CBD 100 mg/ml), sublinguale Verabreichung, 2,5 mg/Tag 
  • THC-Extrakt: CBD / 12: 14 (THC 12 mg/ml: CBD <15,4 mg/ml), sublingual, 2,5 mg/Tag 

Titration der Extrakte alle 3 Tage, wobei die Dosis alle 3 Tage um 2,5 mg erhöht wird, bis eine Symptomkontrolle und minimale Nebenwirkungen erreicht sind. 

Ergebnisse
  • Signifikante Verbesserung der Schmerzskalenwerte (VAS)
  • Signifikante Verbesserung der Fragebögen zur Lebensqualität (QoL)
  • Signifikante Verbesserung der modifizierten Ashworth-Skala (MAS) für Spastik
  • Einstellung der Anwendung von Clonazepam, Gabapentin und Ketorolac
Nebenwirkungen

Trockener Mund und gelegentlich Schwindel

Follow-up

Ein Jahr nach Beginn der Therapie berichtete die Patientin außerdem über eine Verbesserung der Angstzustände und der Schlafqualität.

Schlussfolgerungen

Eine Therapie mit medizinischem Cannabis, insbesondere mit THC-reichen Extrakten, kann einige Symptome von MS, insbesondere Spastik und Schmerzen, deutlich verbessern. Es kann auch die Schlafqualität, die bei MS-Patienten oft beeinträchtigt ist, und die Lebensqualität verbessern. Darüber hinaus ist das Verträglichkeitsprofil von Medikamenten auf Cannabisbasis gut, mit sporadischen Nebenwirkungen, die alle als „leicht oder mittelschwer“ klassifiziert werden können, wodurch diese Therapie potenziell für jede Art von MS-Patienten anwendbar ist. 

Weiterführende Informationen, nützliche Links

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