Insonnia, disturbo del sonno

Disturbo del normale ciclo sonno-veglia, che può essere transitorio o permanente. Esistono varie sotto-categorie (apena ostruttiva del sonno, disturbo comportamentale del sonno REM, narcolessia, ecc…).

L'insonnia è un disturbo del sonno caratterizzato dalla difficoltà a iniziare o mantenere il sonno, risultando in un sonno di scarsa qualità e insufficiente per soddisfare le esigenze di riposo.

Sintomatologia, numeri, cause, diagnosi e referenze

Sintomatologia

difficoltà a prendere sonno,
risvegli frequenti durante la notte,
incubi,
svegliarsi troppo presto al mattino e sentirsi non riposati al risveglio,
altri sintomi specifici delle varie condizioni (senso di oppressione al petto, movimenti involontari, ecc…).

Chi è affetto?

L'insonnia può colpire persone di tutte le età, ma tende a diventare più comune con l'età. Le donne hanno una maggiore probabilità di soffrire di insonnia rispetto agli uomini. La stima della prevalenza varia, ma si stima che circa il 30-35% della popolazione italiana possa sperimentare l'insonnia occasionalmente.

Diagnosi

La diagnosi dell'insonnia si basa principalmente su una valutazione clinica che tiene conto dei sintomi riportati e della storia del sonno del paziente.

Le cause

Le cause dell'insonnia possono essere varie e includono stress, disturbi medici, uso di farmaci, alterazioni dell'orologio biologico (ritmi circadiani) e abitudini di sonno poco salutari.

Referenze

Thomas Roth. Insomnia: Definition, Prevalence, Etiology, and Consequences. J Clin Sleep Med. 2007 Aug 15; 3(5 Suppl): S7–S10.

Maurice M Ohayon, Salvatore Smirne. Prevalence and consequences of insomnia disorders in the general population of Italy. Sleep Med. 2002 Mar;3(2):115-20.

Klassische Terapie

Terapie mit Cannabis

Trattamenti Classici

I trattamenti classici per l'insonnia mirano a migliorare la qualità del sonno attraverso l'uso di terapie comportamentali e farmaci. L'obiettivo principale è ristabilire un ciclo sonno-veglia regolare e favorire un riposo adeguato, indispensabile per il benessere fisico e mentale. L'obiettivo principale è ristabilire un ciclo sonno-veglia regolare e favorire un riposo adeguato, indispensabile per il benessere fisico e mentale.

Problematica: La principale problematica relativa ai trattamenti contro l'insonnia è la possibile dipendenza o l'abuso dei farmaci utilizzati per trattarla. Molti farmaci per l'insonnia possono essere efficaci nel breve termine, ma se utilizzati in modo inappropriato o per lunghi periodi, possono portare a una dipendenza psicologica o fisica. Questi farmaci possono essere efficaci nel promuovere il sonno, ma devono essere utilizzati con cautela e solo sotto la supervisione di un medico. L'abuso di questi farmaci può portare a una tolleranza, il che significa che la stessa dose diventa meno efficace nel tempo, portando a un aumento del dosaggio. Ciò aumenta il rischio di dipendenza e può portare a effetti collaterali indesiderati. Inoltre, l'uso a lungo termine di farmaci per l'insonnia può nascondere o mascherare le cause sottostanti dell'insonnia, come il disturbo del sonno o le condizioni mediche sottostanti. Questo può ritardare la diagnosi e il trattamento appropriati di queste condizioni sottostanti. Inoltre, spesso risulta problematica la scelta del trattamento più adatto in base alle esigenze individuali del paziente.

Tutti farmaci, allo stesso modo ma con meccanismi diversi, mirano a far addormentare. Sono quelli che in maniera generica vengono definiti sonniferi.

Terapie Farmacologiche

Difficoltà a prendere sonno

Risvegli frequenti durante la notte

Incubi

svegliarsi troppo presto al mattino e non sentirsi non riposati

Z drugs (zolpidem, zaleplon, ecc.), benzodiazepine (triazolam, flurazepam, lorazepam, ecc.), agonisti del recettore della melatonina (melatonina, ramelteon, tasimelteon), - dell'orexina (daridorexante, lemborexant, suvorexant), antidepressivi triciclici (doxepina, amitriptilina)

Effetti collaterali:

Z drugs: Dipendenza, Tolleranza e Assuefazione, Derealizzazione; Depersonalizzazione; Ansia estrema; Confusione; Agitazione; Irritabilità; Mal di testa; Cefalea; Capogiri; Intorpidimento e formicolio alle estremità; Allucinazioni; Attacchi epilettici; Dolori muscolari; Ipersensibilità e intolleranza ai suoni (iperacusia); Ipersensibilità alla luce e al contatto fisico; Amnesia anterograda; Insonnia da rimbalzo; Disturbi psichiatrici (Agitazione; Inquietudine; Aggravamento dell'insonnia; Irritabilità; Aggressività; Collera; Deliri; Allucinazioni; Psicosi; Incubi notturni; Comportamento anormale); Sonnambulismo; Patologie del sistema nervoso (Mal di testa; Capogiri; Diminuzione del livello di coscienza); Patologie dell'occhio (Diplopia); Patologie gastrointestinali (Dolore addominale; Nausea; Vomito; Diarrea); Patologie dei polmoni e del tratto respiratorio (Depressione respiratoria; Infezioni del tratto respiratorio superiore e inferiore); Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo (Eruzioni cutanee; Orticaria; Prurito; Iperidrosi); Aumento dei livelli di enzimi epatici nel circolo sanguigno; Dolore alla schiena; Debolezza muscolare; Affaticamento; Alterazioni dell'andatura; Angioedema.

Benzodiazepine: Gravi reazioni allergiche (shock anafilattico, reazioni anafilattoidi); Angioedema; Effetti paradossi (Irrequietezza; Agitazione; Irritabilità; Aggressività; Collera; Allucinazioni; Sensazione di delusione; Incubi; Disturbi del pensiero e del comportamento); Depressione (può anche verificarsi lo smascheramento di una depressione preesistente non ancora diagnosticata); Dipendenza; Sintomi da astinenza o insonnia da rimbalzo; Disturbi della memoria; Problemi respiratori; Capogiri; Sonnolenza; Mal di testa; Incapacità di coordinare i movimenti; Perdita di memoria; Insonnia; Confusione; Disturbi della vista; Eruzioni cutanee; Grave debolezza muscolare; Sedazione; Riduzione del livello di coscienza; Sonnambulismo; Difficoltà nel parlare; Alterazioni del senso del gusto; Alterazione del desiderio sessuale; Svenimento; Reazioni allergiche.

Agonisti del recettore della melatonina: cefalea, enzimi epatici elevati di alanina aminotransferasi nel sangue, incubi o sogni insoliti, sonno disturbato, infezioni delle vie respiratorie superiori o del tratto urinario, sonnolenza, diarrea, rush cutanei, prurito, gonfiore a volto, occhi, labbra, lingua o gola, difficoltà respiratorie o fiato corto, senso di oppressione al petto, raucedine insolita, assenza o alterazioni del ciclo mestruale, riduzione del desiderio sessuale, allucinazioni, mal di testa, problemi di memoria, cambiamenti del comportamento e problemi psicologici, nausea, incubi, perdite dal capezzolo, problemi di fertilità, istinti suicidi, vomito, peggioramento dell’insonnia

Antagonisti del recettore dell'orexina: mal di testa, sonnolenza, stanchezza (più frequente) e ideazione suicidaria, peggioramento della depressione, paralisi del sonno e comportamenti complessi correlati al sonno (p. es., sonnambulismo, guida durante il sonno);

Antidepressivi triciclici: Secchezza delle fauci; Costipazione; Scarso flusso urinario, difficoltà di svuotamento della vescica e minzione dolorosa; Disfunzioni sessuali; Visione offuscata; Vertigini; Sonnolenza diurna; Affaticamento; Aumento dell'appetito; Capogiri; Tremori; Agitazione, ansia, irrequietezza; Debolezza muscolare; Nausea, vomito; Disturbi addominali; Reazioni cutanee; Ipotensione ortostatica; Tachicardia; Aritmie ventricolari; Incremento della pressione arteriosa; Reazioni allergiche.

Vantaggi/Svantaggi

Possono essere efficaci nel breve termine, ma l'uso prolungato può comportare problemi di dipendenza e la comparsa di effetti collaterali molto gravi.

Terapie non farmacologiche

Terapia cognitivo-comportamentale per l'insonnia (CBT-I): si concentra sulla gestione dei pensieri, delle preoccupazioni e dei comportamenti comuni che interferiscono con il sonno.

Queste terapie possono essere altamente efficaci senza gli effetti collaterali associati ai farmaci.
Necessitano di tempo e costi spesso elevati, non sono efficaci in tutti i pazienti.

Referenze terapie farmacologiche

Andrew D. Krystal, Aric A. Prather, Liza H. Ashbrook. The assessment and management of insomnia: an update. World Psychiatry. 2019 Oct; 18(3): 337–352.

Russell P Rosenberg. Sleep maintenance insomnia: strengths and weaknesses of current pharmacologic therapies. Ann Clin Psychiatry. 2006 Jan-Mar;18(1):49-56.

Trattamento con la cannabis

Studi iniziati diversi decenni fa hanno indicato che l'esposizione acuta alla cannabis o al THC diminuisce la latenza di inizio del sonno, diminuisce la veglia dopo l'inizio del sonno, aumenta il sonno a onde lente e diminuisce il sonno REM. Questi effetti potrebbero esse mediati sia dai recettori CB1 che, in maniera minore, dai CB2. Inoltre, l'espressione dei recettori CB1 e CB2 e degli endocannabinoidi (anandamide) è regolata secondo il ciclo circadiano luce-buio, per cui l'espressione dei recettori è maggiore di notte e l'efficacia dell'assunzione di cannabinoidi è maggiore nelle ore notturne. È stato anche suggerito che la cannabis possa agire a livello centrale come zeitgeber, regolando i ritmi biologici per facilitare i periodi di sonno giornalieri, e che quindi possa servire come composto terapeutico cronobiotico per gli individui con funzione circadiana disturbata, come gli anziani. È stato dimostrato che il CBD ha un duplice effetto sulla latenza del sonno. A dosi più basse, il CBD può avere un effetto stimolante; tuttavia, a dosi più elevate, può avere un effetto più sedativo. Può aumentare il tempo totale di sonno e diminuire la frequenza dei risvegli notturni.

Terapia con la cannabis

Difficoltà a prendere sonno

Risvegli frequenti durante la notte

Incubi

Svegliarsi troppo presto al mattino e sentirsi non riposati al risveglio

Tetraidrocannabinolo (THC), THC (dosi alte) + Cannabidiolo (CBD), CBD, Cannabinolo (CBN).

Effetti collaterali:

A differenza delle classiche terapie farmacologiche, gli effetti collaterali dei cannabinoidi sono generalmente poco gravi, tollerati e tendono a scomparire con la cessazione dell’uso.

Questi comprendono: nausea, secchezza delle fauci, rossore degli occhi, aumento dell'appetito, euforia, aumento della frequenza cardiaca, abbassamento della pressione sanguigna, vertigini

Vantaggi/Svantaggi

La cannabis e il THC possono ridurre l’ansia in alcuni soggetti, ma in altri possono avere un effetto ansiogenico. Il CBD ha mostrato effetti ansiolitici migliori, ma non è facile stabilire il dosaggio ideale. La cannabis e i cannabinoidi hanno il vantaggio di indurre effetti collaterali meno problematici e molto più gestibili rispetto ai trattamenti tradizionali per l’ansia. C’è anche da ricordare che la cannabis e i cannabinoidi possono interagire con altri farmaci ansiolitici o antidepressivi, influenzando il loro metabolismo e potenzialmente aumentando il rischio di effetti collaterali o riducendone l'efficacia.

Lo stato attuale degli studi (osservazioni cliniche)

Dai tempi antichi è noto che la cannabis favorisce il sonno. Ciò è stato dimostrato in numerosi studi e anche i report aneddotici di singoli pazienti da tutto il mondo confermano questo dato. Tuttavia, mentre gli studi iniziali fornivano prove dell'alterazione del sonno basate sui report dei pazienti e dei consumatori, studi più recenti hanno fornito prove sugli effetti a volte contrastanti di cannabis e cannabinoidi sul sonno. Specialmente durante i periodi di astinenza, sono stati osservati diminuzioni del tempo totale di sonno, dell'efficienza del sonno, del sonno Non-REM e REM nei forti consumatori di cannabis. Anche la latenza all'inizio del sonno, la veglia dopo il sonno e i movimenti periodici degli arti sono aumentati in questi consumatori in astinenza. Quindi, gli studi indicano che la cannabis è efficace per problemi di insonnia, ma la sua efficacia deve essere valutata caso per caso.

Referenze terapia con la cannabis

Andrew J. Kesner and David M. Lovinger. Cannabinoids, Endocannabinoids and Sleep. Front Mol Neurosci. 2020; 13: 125.

Karin Ried, Tasnuva Tamanna, et al. Medicinal cannabis improves sleep in adults with insomnia: a randomised double-blind placebo-controlled crossover study. J of Sleep Res. Volume32, Issue3, June 2023, e13793

Régis Vaillancourt, Shannon Gallagher, et al. Cannabis use in patients with insomnia and sleep disorders: Retrospective chart review. Can Pharm J (Ott). 2022 May-Jun; 155(3): 175–180.

Nirushi Kuhathasan, Luciano Minuzzi, et al. An investigation of cannabis use for insomnia in depression and anxiety in a naturalistic sample. BMC Psychiatry. 2022 Apr 28;22(1):303.

Scott Shannon. Effectiveness of Cannabidiol Oil for Pediatric Anxiety and Insomnia as Part of Posttraumatic Stress Disorder: A Case Report. Perm J. 2016 Fall; 20(4): 16-005.

Klassische Terapie

Esperienze cliniche sull'uso della cannabis medicinale

Caso clinico riportato in letteratura (vedi referenze)

Bambina di dieci anni con diagnosi di disturbo post-traumatico da stress (PTSD) secondario ad abuso sessuale. Enormi difficoltà nel prendere sonno, specialmente da sola.

Terapia classica prima di iniziare con la cannabis

Melatonina, 1 mg/sera,
Magnesio, 300 mg al dì;
Difenidramina, 25 mg/sera.

Terapia a base di cannabis

Olio di CBD (25mg) la sera,
CBD spray sublinguale, da 6 a 12 mg al giorno, al bisogno.

Risultati

Si è notato un graduale aumento della qualità e della quantità del sonno e una diminuzione dell'ansia. Dopo 5 mesi, la paziente dormiva nella sua stanza per la maggior parte delle notti e affrontava il nuovo anno scolastico senza difficoltà.

Effetti collaterali

Nessun effetto collaterale osservato.

Follow-up

Alla fine del periodo di osservazione (6 mesi) è riuscita a dormire per la maggior parte delle notti nella sua stanza, era meno ansiosa a scuola e a casa e mostrava comportamenti adeguati. La nonna della paziente (la sua tutrice) ha riferito: "I comportamenti di mia nipote sono decisamente migliorati con il CBD. L'ansia non è scomparsa, ma non è così intensa ed è molto più facile starle vicino. Ora dorme quasi sempre nella sua stanza, cosa che non era mai successa prima".

Conclusioni

Che l’utilizzo di cannabis sia associato ad una maggiore sonnolenza è cosa risaputa tra gli utilizzatori – soprattutto non a fini terapeutici-, come mostrato da innumerevoli testimonianze nel corso della storia dell’uomo e di questa pianta. La ragione di ciò risiede nel fatto che il Sistema Endocannabinoide è coinvolto nella regolazione dei ritmi circadiani e del ciclo-sonno veglia e nei processi neurobiologici del sonno, come mostrato da numerosi studi scientifici. C’è una chiara sovrapposizione tra i componenti endocannabinoidi centrali e i sistemi neuronali implicati nella regolazione del sonno; anche se i meccanismi non sono ben chiari, agendo sul Sistema Endocannabinoide si può alterare il sonno, sia in termini di tempo trascorso in specifici stati di sonno e/o vigilanza, sia in termini di architettura del sonno e di modifica di specifici ritmi cerebrali legati al sonno. Gli studi scientifici non chiariscono però in maniera univoca in che modo i singoli componenti endocannabinoidi alterino il ciclo-sonno veglia. Ciò probabilmente è dovuto ai diversi approcci sperimentali utilizzati. In generale, si ritiene che gli endocannabinoidi anandamide e 2-AG favoriscano il sonno mentre i simil-cannabinoidi PEA e OEA favoriscano lo stato di veglia. Anche gli effetti dei fitocannabinoidi e della cannabis non sono del tutto chiariti. La cannabis e il THC hanno un effetto sedativo -i cui meccanismi d’azione si sovrappongono a quelli psicotropi-, facilitano l’addormentamento e probabilmente aumentano la fase di sonno non-REM e diminuiscono quella REM. Quest’ultimo effetto è in linea con numerosi report di singoli utilizzatori che lamentano una diminuzione dei sogni in seguito ad un uso cronico di cannabis; una spiegazione per questo fenomeno ancora non c’è. Il CBD sembra avere invece un comportamento bifasico: a basse dosi stimola la veglia e diminuisce la sonnolenza diurna, ad alte dosi favorisce il sonno e stabilizza il ciclo sonno-veglia. Questi dati supportano l’utilizzo di cannabis e THC (anche sintetico) per il trattamento di alcuni disturbi del sonno come l’insonnia e l’apnea ostruttiva del sonno e del CBD per combattere l’eccessiva sonnolenza diurna. Tuttavia, poiché come detto i dati in letteratura sono a volte contrastanti, c’è bisogno di ulteriori studi, soprattutto su pazienti e ad ampia scala, per poter definire chiaramente una “terapia del sonno” utilizzando la cannabis e i suoi componenti. Molto importante, infine, è la scelta della varietà più adatta alla singola problematica. In alcuni casi, infatti, è necessario una forte predominanza di THC, in altri invece si può sfruttare l’azione singola del CBD o quella sinergistica del THC e del CBD, a seconda che si cerca di combattere un’eccessiva o un’inadeguata sonnolenza o un vero e proprio disturbo del sonno documentato. Infine, è utile osservare che anche altre sostanze non cannabinoidi presenti nella cannabis, come i terpeni (es. mircene), possono migliorare il sonno.

Trattamenti Classici

Terapie Farmacologiche

Z drugs (zolpidem, zaleplon, ecc.), benzodiazepine (triazolam, flurazepam, lorazepam, ecc.), agonisti del recettore della melatonina (melatonina, ramelteon, tasimelteon), - dell'orexina (daridorexante, lemborexant, suvorexant), antidepressivi triciclici (doxepina, amitriptilina)

Vantaggi/Svantaggi

Referenze terapie farmacologiche

Trattamento con la cannabis

Terapia con la cannabis

Tetraidrocannabinolo (THC), THC (dosi alte) + Cannabidiolo (CBD), CBD, Cannabinolo (CBN).

Vantaggi/Svantaggi

Referenze terapia con la cannabis

Bambina di dieci anni con diagnosi di disturbo post-traumatico da stress (PTSD) secondario ad abuso sessuale. Enormi difficoltà nel prendere sonno, specialmente da sola.

Aprofondimenti, link utili