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Epilessie infantili

Epilessie infantili, sindrome epilettica dell'infanzia, epilessie focali idiopatiche (benigne o “self-limited”), epilessia con crisi di assenza del bambino, epilessia mioclonica giovanile. Varianti specifiche: sindrome di Dravet o epilessia mioclonica grave dell'infanzia, sindrome di Lennox-Gastaut o encefalopatia epilettica, sindrome di West. 

Disturbo neurologico caratterizzato da episodi ricorrenti di attacchi epilettici causati da disfunzioni elettriche nel cervello, spesso farmaco-resistenti, caratterizzata dalla presenza di crisi polimorfe, associate a deterioramento cognitivo e ad un elettroencefalogramma (EEG) spesso tipico.  

Occorrenza transitoria di segni e/o sintomi dovuti a un’attività neuronale anomala, eccessiva e sincronizzata a livello cerebrale in età adolescenziale o pre-adolescenziale. La classificazione dell’epilessia tiene conto del tipo di crisi epilettiche (crisi focali, crisi generalizzate e crisi non classificabili). Inoltre, in base all’etiologia, l’epilessia è classificabile in: genetica, strutturale, metabolica, immune, infettiva e da causa sconosciuta. 

Sintomatologia, numeri, cause, diagnosi e referenze
Sintomatologia
  • Crisi epilettiche ricorrenti, 
  • Perdite di coscienza, 
  • Possibili alterazioni dell'umore e del comportamento, 
  • Problemi nel linguaggio e nella comunicazione, 
  • Disturbi dell'attenzione e dell'apprendimento.  
Chi è affetto?

Principalmente bambini e neonati. Varie forme di epilessia infantile, alcune di esse si manifestano già nei primi mesi di vita. L’incidenza stimata in Italia è di 50,14 casi su 100.000 bambini in età <15 anni. 

Diagnosi

L’elettroencefalogramma (EEG), la risonanza magnetica (RM) e la tomografia computerizzata (TC) cerebrali rappresentano le metodiche strumentali fondamentali nell’inquadramento diagnostico. La diagnosi di epilessia è quindi definita da una delle seguenti condizioni: 

  • almeno due crisi non provocate o riflesse verificatesi a >24 h di distanza; 
  • una crisi non provocata (o riflessa) e una probabilità di ulteriori crisi simile al rischio generale di recidiva (almeno 60%) dopo due crisi non provocate, nei successivi 10 anni; 
  • diagnosi di una sindrome epilettica. 
Le cause

Varie cause, inclusi fattori genetici, lesioni cerebrali, anomalie genetiche, disordini metabolici. 

Referenze

Maria Gogou, Judith Helen Cross. Seizures and Epilepsy in Childhood. Continuum (Minneap Minn). 2022 Apr 1;28(2):428-456. 

Giorgia Giussani, Carlotta Franchi, Paolo Messina, et al. Prevalence and incidence of epilepsy in a well-defined population of Northern Italy. Epilepsia. 2014 Oct;55(10):1526-33. 

Kwan, P., & Brodie, M. J. (2005). Early identification of refractory epilepsy. New England Journal of Medicine, 342(5), 314-319. 

Klassische Terapie
Terapie mit Cannabis

Trattamenti Classici

La prima scelta da compiere è quella se trattare farmacologicamente il paziente o meno. I trattamenti per le epilessie infantili mirano a ridurre la frequenza e l'intensità delle crisi epilettiche, cercando di migliorare la qualità della vita dei bambini e degli adolescenti. Sono principalmente basati su farmaci antiepilettici (detti anche anticonvulsivanti) e terapie di supporto. I farmaci antiepilettici agiscono sui canali del sodio voltaggio-dipendenti e sui componenti del sistema GABA, modulando l'attività elettrica cerebrale per prevenire le scariche eccessive. 

Problematica: Le epilessie infantili sono spesso complesse e possono variare notevolmente da un individuo all'altro. Alcuni bambini possono non rispondere adeguatamente ai farmaci, richiedendo una combinazione di trattamenti e un approccio personalizzato. Inoltre, il controllo delle crisi può essere una sfida significativa e richiedere aggiustamenti regolari dei trattamenti. Gli effetti collaterali dei farmaci antiepilettici sono spesso gravi e c’è la necessità di interrompere la terapia, cambiare farmaco o utilizzare una poli-terapia. Il dosaggio esatto, diverso da paziente a paziente, è un aspetto molto critico. 
Poiché i farmaci antiepilettici hanno un basso indice terapeutico e possono causare effetti avversi che coinvolgono vari organi e sistemi, il loro utilizzo diffuso comporta importanti implicazioni per la sicurezza. In generale, il 10-30% delle persone con epilessia interrompe il trattamento inizialmente prescritto a causa di intolleranze.

Terapie Farmacologiche

Frequenza e intensità delle crisi epilettiche
Perdite di coscienza
Possibili alterazioni dell'umore e del comportamento

Farmaci antiepilettici (Levetiracetam, Fenobarbital, Fenitoina, Primidone, Etosuccimide, Carbamazepina, Valproato di sodio, Acetazolamide, Ormone adrenocorticotropo, Benzodiazepine antiepilettiche)

Effetti collaterali:

Gli effetti collaterali possono variare a seconda del farmaco, ma includono spesso: sonnolenza e sedazione, irritabilità e iperattività, vertigini, disartria, atassia, nistagmo, discinesie, depressione e alterazione delle funzioni cognitive, nausea e vomito, stipsi, anoressia e riduzione della densità minerale ossea, psicosi, cefalee, parestesie, granulocitopenia, trombocitopenia, pancitopenia, lupus eritematoso sistemico, sindrome di Stevens-Johnson, rash, iponatriemia, alterazioni della funzionalità tiroidea ed epatica, eccessivo sanguinamento, sindrome dell’ovaio policistico, alopecia, sedazione, sonnolenza, astenia, senso di vertigine, disturbi della coordinazione (atassia, disartria, diplopia), tremore, deficit cognitivi, epatite, ipotensione, alterazioni dell’umore, alterazioni del comportamento e disturbi sessuali (perdita della libido, impotenza), reazioni cutanee, anemia aplastica indotta da felbamato, epatossicità indotta da valproato o felbamato e la pancreatite da valproato, irsutismo e iperplasia gengivale da fenitoina, sindrome spalla-mano e malattia di Dupuytren da barbiturici, aumento ponderale indotto da valproato, gabapentin, pregabalin, perampanel e vigabatrin, calo ponderale indotto da topiramato, zonisamide e felbamato, malformazioni fetali.

Vantaggi/Svantaggi

I farmaci antiepilettici possono aiutare a controllare le crisi epilettiche, evitando o diminuendo la loro comparsa.

Lo svantaggio principale è che questi farmaci possono causare effetti collaterali anche molto gravi che influenzano la qualità della vita. In alcuni casi inducono un’apatia spesso incompatibile con una vita normale. Inoltre, alcuni bambini possono non rispondere adeguatamente ai farmaci o sviluppare tolleranza nel tempo.
Molto diffuso è il fenomeno della farmaco-resistenza. 

 

Terapie non farmacologiche

  • Dieta chetogenica: Una dieta ad alto contenuto di grassi e basso contenuto di carboidrati che può aiutare a ridurre le crisi epilettiche, utile soprattutto nelle epilessie farmaco-resistenti come la sindrome di Dravet.  

  • Stimolazione del nervo vago. 

  • Terapie cognitive e comportamentali: Per migliorare la gestione delle emozioni e delle situazioni che potrebbero scatenare crisi. Utile anche ai parenti dei pazienti per gestire al meglio alcune situazioni critiche. 

  • Terapie occupazionali e fisioterapia: Per migliorare la funzionalità motoria e cognitiva. 
     

Le terapie non farmacologiche possono contribuire a migliorare la qualità della vita dei bambini con epilessie infantili, aumentando la gestione delle crisi e il loro benessere generale. 

Le terapie non farmacologiche possono offrire un supporto complementare ai trattamenti farmacologici, ma richiedono un impegno costante da parte del paziente e della famiglia e non riescono a tenere sotto controllo le crisi nella maggior parte dei casi. 

Referenze terapie farmacologiche

Antonella Riva, Alice Golda, Ganna Balagura, et al. New Trends and Most Promising Therapeutic Strategies for Epilepsy Treatment. Front Neurol. 2021; 12: 753753. 

Carmelo Minardi, Roberta Minacapelli, Pietro Valastro, et al. Epilepsy in Children: From Diagnosis to Treatment with Focus on Emergency. J Clin Med. 2019 Jan 2;8(1):39. 

Trattamento con la cannabis

I cannabinoidi mostrano attività neuroprotettive e sono utili per il controllo dell'attività neuronale. Possono avere proprietà anticonvulsivanti influenzando l'attività neuronale attraverso l'interazione con i recettori cannabinoidi ed altri recettori nel cervello. Il THC, legandosi ai recettori CB1, diminuisce l’eccitabilità neuronale. Il CBD si lega a vari componenti neuronali, tra cui il recettore GPR55; ciò impedirebbe ad una sostanza presente nei neuroni, il lisofosfatidilinositolo (LPI) di amplificare i segnali neuronali, impedendo il propagarsi delle scariche epilettiche. Nei bambini si evita di usare il THC a causa dei suoi effetti psicotropi. Funziona soprattutto con pazienti farmaco-resistenti, affetti della sindrome di Dravet o Lennox-Gastaut.

Via di somministrazione ottimale: Principalmente orale. 

Terapia con la cannabis

Frequenza e intensutà delle crisi epilettiche
Disturbi del sonno
Disturbi del sonno, insonnia

Cannabidiolo (CBD), Tetraidrocannabinolo (THC), Tetraidrocannabivarina (THCV) e Cannabivarina (CBV). Epidiolex (100 mg/mL di CBD, soluzione orale)

Effetti collaterali:

A differenza delle classiche terapie farmacologiche, gli effetti collaterali dei cannabinoidi sono generalmente poco gravi, tollerati e tendono a scomparire con la cessazione dell’uso.

Questi comprendono: nausea,  secchezza delle fauci,  rossore degli occhi,  aumento dell'appetito,  euforia,  aumento della frequenza cardiaca,  abbassamento della pressione sanguigna,  vertigini.

Vantaggi/Svantaggi

Potenziale come trattamento aggiuntivo e come trattamento di prima scelte nei casi di farmaco-resistenza, necessità di ulteriori studi per definire dosaggi e sicurezza.  

Lo stato attuale degli studi (osservazioni cliniche)

Gli studi sull'uso della cannabis nelle epilessie infantili sono stati oggetto di crescente interesse negli ultimi anni. Le osservazioni cliniche hanno fornito varie evidenze preliminari sui potenziali benefici della cannabis nei bambini affetti da epilessie refrattarie. Numerosi casi di successo sono stati segnalati in pazienti pediatrici con forme gravi di epilessia, come la sindrome di Dravet e la sindrome di Lennox-Gastaut. Questi casi hanno dimostrato una riduzione significativa della frequenza delle crisi epilettiche con l'uso di prodotti a base di cannabis, in particolare quelli contenenti CBD. Le osservazioni cliniche finora condotte suggeriscono che la cannabis, in particolare il CBD, potrebbe avere un potenziale beneficio nella gestione delle epilessie infantili refrattarie.  

Referenze terapia con la cannabis

Devinsky, O., Cross, J. H., Laux, L., Marsh, E., Miller, I., Nabbout, R., et al. (2017). Trial of Cannabidiol for Drug-Resistant Seizures in the Dravet Syndrome. New England Journal of Medicine, 376(21), 2011–2020. 

Thiele, E. A., Marsh, E. D., French, J. A., Mazurkiewicz-Beldzinska, M., Benbadis, S. R., Joshi, C., et al. (2018). Cannabidiol in patients with seizures associated with Lennox-Gastaut syndrome (GWPCARE4): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. The Lancet, 391(10125), 1085–1096. 

McCoy, B., Wang, L., Zak, M., Al-Mehmadi, S., Kabir, N., Alhadid, K., et al. (2018). A prospective open-label trial of a CBD/THC cannabis oil in dravet syndrome. Annals of Clinical and Translational Neurology, 5(9), 1077–1088. 

Klassische Terapie
Esperienze cliniche sull'uso della cannabis medicinale

Medico pediatra, ospedale pediatrico privato.

Bambino di 5 anni, epilessia farmaco-resistente, associata a sindrome di West, impossibilitato ad eseguire le normali attività, non capace di camminare. 

Terapia classica prima di iniziare con la cannabis

Varie combinazioni di antiepilettici senza miglioramenti significativi, dieta chetogenica. 

Terapia a base di cannabis

Estratto ad alto contenuto di CBD (Bedrolite, <1% THC e 9% CBD), dosaggio gradualmente aumentato.  

Risultati

Passaggio da un massimo di 600-800 crisi al mese a 100 crisi al mese dopo l'introduzione della Cannabis Terapeutica. Oltre a questa diminuzione del 60-80% nella frequenza delle crisi, la madre descrive anche che il bambino è diventato più interattivo e meno sonnolento; a quasi un anno dall'introduzione dei cannabinoidi nel regime terapeutico la madre riferisce che ora ascolta meglio, ha iniziato a gattonare e ama ballare.

Effetti collaterali

Nessun effetto collaterale significativo.  

Follow-up

Monitorato trimestralmente, mantenuto miglioramento delle crisi. 

Conclusioni

La terapia con Cannabis Medica, in particolare con estratti ricchi in CBD, ha diminuito la frequenza delle crisi epilettiche nel bambino, permettendogli di iniziare a svolgere le normali attività della vita. 

 

Aprofondimenti, link utili