Emicrania

Cefalea primitiva episodica

L'emicrania è una patologia neurologica cronica caratterizzata da ricorrenti cefalee, con episodi ricorrenti di dolore intenso, spesso unilaterale e pulsante, associato con una serie di sintomi del sistema nervoso autonomo, come nausea, vomito, e sensibilità alla luce e al suono.

Sintomatologia, numeri, cause, diagnosi e referenze

Sintomatologia

Vi sono quattro fasi possibili durante un episodio di emicrania, anche se non tutte le fasi si presentano necessariamente, ciascuna con sintomi caratteristici:

fase prodromica (o premonitrice): alterazione dell'umore, irritabilità, depressione o euforia, stanchezza, voglia di certi cibi, rigidità muscolare (soprattutto nel collo), stitichezza o diarrea e ipersensibilità agli odori o ai rumori
fase dell’aura (che precede immediatamente il mal di testa): disturbi della visione (scotoma scintillante, emianopsia), parestesie, disturbi della parola o del linguaggio, sintomi motori.
fase del dolore, (o di cefalea): generalmente mal di testa monolaterale, pulsante e con una intensità che va da moderata a grave, nausea, vomito, sensibilità alla luce, sensibilità al suono, sensibilità agli odori, stanchezza, irritabilità, confusione, visione offuscata, naso chiuso, diarrea, minzione frequente, pallore e sudorazione, gonfiore o dolorabilità del cuoio capelluto
la fase postdromica: sensazione di dolore nella zona in cui vi era l'emicrania, alterazioni del pensiero, dolore alla testa, difficoltà cognitive, sintomi gastrointestinali, cambiamenti dell'umore, debolezza.

Chi è affetto?

L'emicrania colpisce prevalentemente le donne (circa il 15-20% delle donne rispetto al 6-10% degli uomini). Può iniziare in qualsiasi età ma è più comune nella fascia tra i 15 e i 55 anni. La prevalenza annuale globale delle cefalee nella popolazione italiana è del 29% circa

Diagnosi

La diagnosi di emicrania si basa sulla valutazione dei sintomi del paziente, mediante visita neurologica e sull'esclusione di altre possibili cause di cefalea attraverso esami clinici e talvolta test diagnostici come la risonanza magnetica.

Le cause

Le cause esatte dell'emicrania non sono completamente comprese, ma coinvolgono una combinazione di fattori genetici, neurobiologici, ormonali e ambientali. Secondo le ricerche attuali, l'emicrania è causata da un'alterazione dell'elaborazione neuronale centrale (attivazione dei nuclei del tronco encefalico, ipereccitabilità della corteccia e depressione da diffusione della corteccia) insieme al coinvolgimento del sistema trigemino-vascolare (rilascio di neuropeptidi che causano l'infiammazione dei vasi cranici e della dura madre).

Referenze

Michel D Ferrari, Peter J Goadsby, Rami Burstein, et al. Migraine. Nat Rev Dis Primers. 2022 Jan 13;8(1):2.
Fondazione Mario Negri Sud: Facts and Figures about Migraine in Italy - SISC

Klassische Terapie

Terapie mit Cannabis

Trattamenti Classici

I trattamenti farmacologici per l'emicrania agiscono principalmente su due aspetti: la riduzione del dolore acuto durante l'attacco e la prevenzione degli episodi futuri. I farmaci per il sollievo acuto mirano a ridurre il dolore durante l'attacco di emicrania. La classe più comune di farmaci utilizzati sono i triptani, oltre ai gepanti (antagonisti del peptide correlato al gene della calcitonina [CGRP]), (agonisti del recettore della serotonina), agli analgesici e agli antiemetici; i triptani agiscono ristringendo i vasi sanguigni cerebrali e riducendo l'infiammazione neurale associata all'emicrania. Questo aiuta a alleviare il dolore e altri sintomi come la nausea.

I farmaci preventivi (profilattici) vengono prescritti per ridurre la frequenza e l'intensità degli attacchi di emicrania. Sono utilizzati in pazienti che hanno frequenti episodi di emicrania. Le opzioni includono beta-bloccanti, antidepressivi, antiepilettici e anticorpi monoclonali. Questi farmaci possono influenzare i neurotrasmettitori e i processi neurologici coinvolti nell'emicrania, contribuendo a prevenire gli attacchi.

Terapie Farmacologiche

Dolore acuto, nausea, sensibilità alla luce

Triptani (es. Sumatriptan), gepanti (es. Rimegepant), ditani (es. lasmiditan),

Effetti collaterali:

Triptani: Sensazione di costrizione toracica; Sensazione di oppressione al collo; Nausea; Vertigini; Capogiri; Palpitazioni; Dolore toracico e/o addominale; Arrossamento del volto; Sensazione di freddo o di caldo; Rigidità al collo; Ansia; Astenia; Iniziale aumento dell'intensità dell'emicrania.

Gepanti: nausea, reazioni allergiche, eruzioni cutanee, gravi problemi respiratori

Ditani: capogiri, sonnolenza, stanchezza, parestesia (sensazioni anomale quali formicolio), nausea, vertigini (sensazione di capogiro), ipoestesia (riduzione del senso del tatto), debolezza muscolare.

Dolore

Analgesici (FANS es. Paracetamolo), antidepressivi, antiepilettici

Effetti collaterali:

FANS: Ulcerazione, perforazione e/o sanguinamento gastrointestinale; Dolori addominali; Pirosi gastrica; Disturbi digestivi; Capogiri, sonnolenza, mal di testa; Vertigini; Confusione, insonnia; Disturbi del sangue; Alterazioni della funzionalità epatica; Reazioni allergiche in individui sensibili, Disturbi del sangue; Disturbi cardiovascolari; Alterazioni della funzionalità epatica e renale; Alterazioni della glicemia.

Antidepressivi: sonnolenza diurna, costipazione, nausea, diarrea, vertigini, nervosismo, bocca asciutta, aumento o diminuzione dell’appetito, diminuzione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, agitazione, nervosismo, irrequietezza; ansia; tremori; disturbi del sonno (insonnia o ipersonnia, sonnolenza, letargia), disturbi dell'attenzione; capogiri; palpitazioni; visione offuscata; iperidrosi; eruzioni cutanee; disfunzioni sessuali.

Antiepilettici: sedazione, sonnolenza, astenia, senso di vertigine, disturbi della coordinazione (atassia, disartria, diplopia), tremore, deficit cognitivi, epatite, ipotensione, alterazioni dell’umore, alterazioni del comportamento e disturbi sessuali (perdita della libido, impotenza), reazioni cutanee, anemia aplastica indotta da valproato o felbamato e la pancreatite da valproato, irsutismo e iperplasia gengivale da fenitoina, sindrome spalla-mano e malattia di Dupuytren da barbiturici, aumento ponderale indotto da valproato, gabapentin, pregabalin, perampanel e vigabatrin, calo ponderale indotto da topiramato, zonisamide e felbamato, malformazioni fetali.

Nausea e vomito

Antiemetici (es. Metoclopramide)

Effetti collaterali:

Sonnolenza, stanchezza e senso di affaticamento (astenia), mal di testa, stitichezza (stipsi), visione offuscata, secchezza della bocca, difficoltà ad urinare (ritenzione urinaria), iperprolattinemia, disturbi del movimento

Depressione e disturbi dell'umore, disturbo d'ansia generalizzato e disturbo ossessivo-compulsivo

Antidepressivi (es. Amitriptilina)

Effetti collaterali:

Sonnolenza diurna, costipazione, nausea, diarrea, vertigini, nervosismo, bocca asciutta, aumento o diminuzione dell’appetito, diminuzione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, agitazione, nervosismo, irrequietezza; ansia; tremori; disturbi del sonno (insonnia o ipersonnia, sonnolenza, letargia), disturbi dell'attenzione; capogiri; palpitazioni; visione offuscata; iperidrosi; eruzioni cutanee; disfunzioni sessuali.

Frequenza e gravità degli attacchi emicranici

Beta-bloccanti (es. Propranololo), anticorpi monoclonali (es. Erenumab)

Effetti collaterali:

Beta-bloccanti: Scompenso cardiaco; Bradicardia (si può manifestare soprattutto in caso di utilizzo di beta-bloccanti privi di attività simpaticomimetica intrinseca); Ipotensione acuta; Vasocostrizione periferica; Broncocostrizione; Ipoglicemia; Disturbi gastrointestinali, come nausea, vomito e diarrea; Capogiri; Insonnia; Depressione; Incubi e allucinazioni; Disturbi della vista; Crampi muscolari; Rash cutanei; Porpora; Alopecia.

Anticorpi monoclonali: Reazioni di ipersensibilità, incluso anafilassi, angioedema, eruzione cutanea, gonfiore/edema e orticaria, Stipsi, Prurito, Spasmi muscolari, Reazioni al sito di iniezione.

Vantaggi/Svantaggi

I vantaggi includono il sollievo dal dolore acuto e la riduzione della frequenza degli attacchi nell'uso preventivo.

Gli svantaggi possono comprendere effetti collaterali indesiderati, potenziali interazioni farmacologiche e l'efficacia variabile tra pazienti. I gepanti e i ditani mostrano minori effetti collaterali, ma hanno anche un’efficacia minore rispetto ai triptani.

Terapie non farmacologiche

Interventi comportamentali (biofeedback, gestione dello stress, psicoterapia),
Tecniche di rilassamento (yoga, meditazione, ecc…),
Dispositivi neuromodulatori per il trattamento acuto e la prevenzione.

Referenze terapie farmacologiche

Charles Lew; Sheena Punnapuzha. Migraine Medications. StatPearls [Internet].

Naveen George, Stewart J Tepper. Novel Migraine Treatments: A Review. J Oral Facial Pain Headache. 2023 Winter;37(1):25-32.

Trattamento con la cannabis

Numerosi studi clinici e preclinici suggeriscono uno stretto legame tra emicrania e alterazioni della neurotrasmissione mediata dal sistema endocannabinoide. Questa ipotesi è confermata dall’evidenza che molti pazienti che soffrono di emicrania mostrano una ridotta attività del sistema endocannabinoide. Gli studi preclinici condotti su animali da laboratorio, cui viene indotta l’emicrania tramite attivazione del sistema trigemino-vascolare, confermano questi dati. L’iperalgesia nel modello murino è, infatti, associata ad una aumentata attività degli enzimi catabolici Fatty Acid Amide Hydrolase (FAAH) e Monoacylglycerol lipase (MAGL), responsabili della degradazione dei cannabinoidi endogeni (principalmente anandamide (AEA) e 2-arachidonoilglicerolo (2-AG), rispettivamente), e ad una aumentata espressione dei recettori per i cannabinoidi in diverse aree cerebrali. Nel loro insieme, queste evidenze scientifiche suggeriscono che una disfunzione dell’attività del sistema endocannabinoide svolge un ruolo importante nel processo fisiopatologico dell’emicrania.

La via di somministrazione ottimale per la prevenzione è orale. L’uso inalatorio può essere utile per gestire sintomi acuti.

Terapia con la cannabis

Dolore

Nausea e vomito

Frequenza e intensità degli attacchi

Depressione e disturbi dell'umore, disturbo d'ansia generalizzato e disturbo ossessivo-compulsivo

Tetraidrocannabinolo (THC), Cannabidiolo (CBD), Cannabigeriolo (CBG), Canabinolo (CBN)

Effetti collaterali:

A differenza delle classiche terapie farmacologiche, gli effetti collaterali dei cannabinoidi sono generalmente poco gravi, tollerati e tendono a scomparire con la cessazione dell’uso.

Questi comprendono: nausea, secchezza delle fauci, rossore degli occhi, aumento dell'appetito, euforia, aumento della frequenza cardiaca, abbassamento della pressione sanguigna, vertigini.

Vantaggi/Svantaggi

Gli studi hanno dimostrato che la cannabis e i cannabinoidi inducono una risposta clinica significativa, riducendo la durata e la frequenza delle emicranie.

Non sono stati riscontrati effetti avversi gravi. Lo svantaggio è che non tutti i pazienti rispondono allo stesso modo (c’è la necessità sempre di personalizzare la terapia); la terapia con la Cannabis Medica, se non rimborsata, può essere molto costosa.

Lo stato attuale degli studi (osservazioni cliniche)

Gli studi clinici sull'uso della Cannabis Medica per l'emicrania dimostrano che questa terapia ha una buona efficacia nel combattere gli attacchi di emicrania e di prevenirne la comparsa. Alcuni studi riportano che la Cannabis Medica è risultata più efficace del 51% nel ridurre l'emicrania rispetto ai prodotti non a base di cannabis.

Referenze terapia con la cannabis

Babasola O. Okusanya, Breanne E. Lott, John Ehiri, et al. Medical Cannabis for the Treatment of Migraine in Adults: A Review of the Evidence. Front Neurol. 2022; 13: 871187.

Mingma L Sherpa, Nilasma Shrestha, Blessing T Ojinna, et al. Efficacy and Safety of Medical Marijuana in Migraine Headache: A Systematic Review. Cureus. 2022 Dec; 14(12): e32622.

Klassische Terapie

Esperienze cliniche sull'uso della cannabis medicinale

Medico di medicina generale, clinica privata (Malta).

Uomo di 31 anni, diagnosticato con cefalea a grappolo da circa 10 anni, che ha deciso di intraprendere una terapia a base di cannabinoidi per cercare di migliorare la sua condizione. Il paziente era già un utilizzatore di cannabis ricreazionale prima dell’inizio della terapia.

Terapia classica prima di iniziare con la cannabis

Bloccanti del canale del calcio
Inalazioni di O2 puro per sollievo immediato.

Terapia a base di cannabis

CBD 10% in olio di canapa, 50 mg, 3 volte al giorno;
THC 22% infiorescenze: 0.25 g pomeriggio o sera senza attacchi, fino a 1 g al giorno durante gli attacchi;
Melatonina, 2mg, pomeriggio o sera.

Solo durante il cluster:

Ossigenoterapia presso il centro sanitario;
Verapamil, 40-80 mg, 3 volte al giorno, quando il paziente sente che il grappolo si sta avvicinando; occasionalmente questo trattamento interrompe la cefalea.

Risultati

Dopo 2 anni di terapia con cannabinoidi, le condizioni del paziente sono molto migliorate. Il paziente riporta che "Prima dell'uso della cannabis avevo circa 5 grappoli all'anno, ogni grappolo durava 1-2 mesi, con 1-6 attacchi al giorno"."Con l'uso combinato di olio e fiori di cannabis, melatonina e, raramente, di calcio-antagonisti, i grappoli si sono ridotti a 1 ogni 2 anni circa". "Durante i grappoli ho sempre trovato l'inalazione di ossigeno puro il trattamento abortivo più efficace. La cefalea a grappolo non riguarda solo il dolore lancinante, ma rende la vita disfunzionale. Ho trovato l'uso della cannabis molto utile per contrastare la depressione, l'esaurimento mentale e la paura (del prossimo attacco). Inoltre, insieme alla melatonina, la cannabis mi aiuta a prendere il sonno necessario per prepararmi a un'altra giornata".

Effetti collaterali

Nessun effetto collaterale riportato.

Follow-up

Dopo 2 anni le condizioni del paziente appaiono migliorate.

Conclusioni

I risultati degli studi clinici e le esperienze aneddotiche dei pazienti indicano che la modulazione farmacologica del tono endocannabinoide può costituire una nuova ed importante strategia terapeutica nel trattamento dell’emicrania.

Trattamenti Classici

Terapie Farmacologiche

Triptani (es. Sumatriptan), gepanti (es. Rimegepant), ditani (es. lasmiditan),

Analgesici (FANS es. Paracetamolo), antidepressivi, antiepilettici

Antiemetici (es. Metoclopramide)

Antidepressivi (es. Amitriptilina)

Beta-bloccanti (es. Propranololo), anticorpi monoclonali (es. Erenumab)

Vantaggi/Svantaggi

Referenze terapie farmacologiche

Trattamento con la cannabis

Terapia con la cannabis

Tetraidrocannabinolo (THC), Cannabidiolo (CBD), Cannabigeriolo (CBG), Canabinolo (CBN)

Vantaggi/Svantaggi

Referenze terapia con la cannabis

Uomo di 31 anni, diagnosticato con cefalea a grappolo da circa 10 anni, che ha deciso di intraprendere una terapia a base di cannabinoidi per cercare di migliorare la sua condizione. Il paziente era già un utilizzatore di cannabis ricreazionale prima dell’inizio della terapia.

Aprofondimenti, link utili