Disturbo post-traumatico da stress (PTSD)

Disturbo post-traumatico da stress (PTSD, post-traumatic stress disorder), nevrosi da guerra.

Il PTSD è un disturbo d'ansia che si sviluppa in seguito a un evento traumatico. Comprende sintomi come flashback, evitamento di situazioni legate al trauma e iperattivazione del sistema nervoso.

Sintomatologia, numeri, cause, diagnosi e referenze

Sintomatologia

ansia,
depressione,
ricordi intrusivi del trauma,
incubi,
evitamento di luoghi o situazioni che ricordano il trauma,
irritabilità e aggressività,
ipervigilanza,
flashback dolorosi,
allucinazioni,
pensiero dicotomico
attacchi di panico,
disturbi del sonno.
Comorbidità:
metaboliche,
cardiocircolatorie,
malattie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo.

Chi è affetto?

Il PTSD può colpire persone di tutte le età ed è spesso associato a esperienze traumatiche come abusi, incidenti, violenze o eventi catastrofici.

Il PTSD è prevalente nelle donne. La stima della prevalenza varia in base alla popolazione e alle circostanze, ma si stima che colpisca circa il 4-10% della popolazione in Italia. In uno studio sulla prevalenza del PTSD durante la pandemia, Il 43,8% dei partecipanti ha riportato sintomi di PTSD, soprattutto le donne.

Diagnosi

La diagnosi di PTSD necessita che i sintomi siano sempre conseguenza di un evento critico. La diagnosi del PTSD è solitamente effettuata da uno specialista in salute mentale o un medico, sulla base di criteri specifici come definiti dal Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5), dove è collocato nel capitolo dei disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti.

Le cause

Le cause principali del PTSD sono eventi traumatici diretti o indiretti che provocano una reazione di stress intensa e persistente. Una delle ipotesi più accreditate sostiene che a seguito di un grave trauma psicologico sembra avvenga nella persona uno squilibrio del sistema nervoso probabilmente causato da cambiamenti a livello dei neurotrasmettitori o di adrenalina, cortisolo, ecc.

Referenze

Richard A Bryant. Post-traumatic stress disorder: a state-of-the-art review of evidence and challenges. World Psychiatry. 2019 Oct;18(3):259-269.

Stefano Rousset, Enrica Favaro, Livia Giordano, et al. Prevalence of post-traumatic stress disorder (PTSD) symptoms in a sample of Italian citizens during the first COVID-19 pandemic wave: a cross-sectional survey. Epidemiol Prev. 2021;45(6):552-558.

Rodolfo Rossi, Valentina Socci, Francesca Pacitti, et al. The Italian Version of the International Trauma Questionnaire: Symptom and Network Structure of Post-Traumatic Stress Disorder and Complex Post-Traumatic Stress Disorder in a Sample of Late Adolescents Exposed to a Natural Disaster. Front. Psychiatry, 25 May 2022.

Klassische Terapie

Terapie mit Cannabis

Trattamenti Classici

I trattamenti classici per il PTSD mirano a ridurre i sintomi e a migliorare il benessere emotivo attraverso terapie e farmaci. I farmaci agiscono modulando il livello di alcuni neurotrasmettitori nel cervello, come serotonina, noradrenalina e GABA.

Problematica: Il PTSD può avere un impatto significativo sulla vita quotidiana delle persone che ne sono affette. Il PTSD è una condizione che richiede un trattamento specializzato. La principale problematica riguarda la variabilità nella risposta ai trattamenti e la necessità di un trattamento personalizzato. Quando si ricorre al trattamento farmacologico, anche in concomitanza con le psicoterapie, gli effetti collaterali possono essere gravi e di non facile gestione.

Terapie Farmacologiche

Ansia, riduzione dei flashback, insonnia

Ansiolitici (lorazepam, diazepam, ecc.)

Effetti collaterali:

Gravi reazioni allergiche (shock anafilattico, reazioni anafilattoidi); Angioedema; Effetti paradossi (Irrequietezza; Agitazione; Irritabilità; Aggressività; Collera; Allucinazioni; Sensazione di delusione; Incubi; Disturbi del pensiero e del comportamento); Depressione (può anche verificarsi lo smascheramento di una depressione preesistente non ancora diagnosticata); Dipendenza; Sintomi da astinenza o insonnia da rimbalzo; Disturbi della memoria; Problemi respiratori; Capogiri; Sonnolenza; Mal di testa; Incapacità di coordinare i movimenti; Perdita di memoria; Insonnia; Confusione; Disturbi della vista; Eruzioni cutanee; Grave debolezza muscolare; Sedazione; Riduzione del livello di coscienza; Sonnambulismo; Difficoltà nel parlare; Alterazioni del senso del gusto; Alterazione del desiderio sessuale; Svenimento; Reazioni allergiche; Tolleranza, dipendenza fisica e psichica, e assuefazione.

Depressione

Antidepressivi (sertralina, paroxetina, prazosin, ecc.)

Effetti collaterali:

Sonnolenza diurna, costipazione, nausea, diarrea, vertigini, nervosismo, bocca asciutta, aumento o diminuzione dell’appetito, diminuzione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca.

Vantaggi/Svantaggi

I vantaggi includono la riduzione dei sintomi, la gestione dell’umore, il miglioramento del sonno e la riduzione dei flashback.

Gli svantaggi possono riguardare gli effetti collaterali non sempre tollerabili, la diminuzione dell’efficacia dei farmaci nel tempo e la necessità di monitoraggio; i farmaci utilizzati nel PTSD possono indurre tolleranza, dipendenza fisica e psichica, e assuefazione, questi fenomeni non sono facilmente gestibili.

Terapie non farmacologiche

Aiutano per la riduzione dei sintomi d'ansia, riduzione della depressione, elaborazione del ricordo, gestione dei flashback e dei pensieri intrusivi.

Questi trattamenti comprendono:

Terapia cognitivo-comportamentale (TCC): oltre a insegnare ai sopravvissuti a gestire l'ansia e le emozioni negative, la TCC aiuta i pazienti a identificare e modificare i modelli di pensiero distorti su sé stessi, sull'evento e sul mondo.
Terapia dell'esposizione: esposizione alle situazioni che il soggetto evita perché possono scatenare la rievocazione del trauma. La ripetuta esposizione all'immaginazione relativa all'esperienza traumatica, di per sé generalmente riduce l'angoscia, dopo un iniziale aumento della stessa.

Referenze terapie farmacologiche

Alicia Martin, Mark Naunton, Sam Kosari, et al. Treatment Guidelines for PTSD: A Systematic Review. J Clin Med. 2021 Sep 15;10(18):4175.

Gillies D, Taylor F, Gray C, et al. Psychological therapies for the treatment of post-traumatic stress disorder in children and adolescents (Review). Evid Based Child Health. 2013 May;8(3):1004-116.

Trattamento con la cannabis

Alcuni studi suggeriscono che una diminuzione del tono endocannabinoide possa contribuire all'iperattivazione dell'amigdala e ai sintomi di ansia e iperarousal caratteristici del PTSDA. In più il THC, il principale composto psicoattivo della cannabis, può avere un effetto ansiolitico; questo potrebbe essere utile per le persone con PTSD che sperimentano ansia e iperattivazione. Alcune persone con PTSD lottano con disturbi del sonno, come l'insonnia; il THC può avere un effetto sedativo, che potrebbe aiutare a migliorare la qualità del sonno. L'uso della cannabis può offrire una temporanea distrazione dai flashback o dai pensieri intrusivi associati al trauma. La cannabis può anche ridurre l'iperarousal e i ricordi intrusivi attivando i recettori CB1 nell'ippocampo. Il CBD aumenta i livelli di serotonina e di dopamina nel mesencefalo. Ciò si traduce in una riduzione dei livelli di stress e in una migliore gestione del PTSD, riducendo in ultima analisi i tassi di remissione.

Via di somministrazione ottimale: sia orale che inalatoria.

Terapia con la cannabis

Ansia, attacchi di panico, paura

Depressione

Ricordi intrusivi del trauma, ipervigilanza

Incubi, fashbacks dolorosi, allucinazioni

Irritabilità e aggressività

Disturbi del sonno

Tetraidrocannabinolo (THC), Cannabidiolo (CBD), THC (alta percentuale) + CBD.

Effetti collaterali:

A differenza delle classiche terapie farmacologiche, gli effetti collaterali dei cannabinoidi sono generalmente poco gravi, tollerati e tendono a scomparire con la cessazione dell’uso.

Questi comprendono: nausea, secchezza delle fauci, rossore degli occhi, aumento dell'appetito, euforia, aumento della frequenza cardiaca, abbassamento della pressione sanguigna, vertigini.

Vantaggi/Svantaggi

Preparati a base di cannabis possono essere di aiuto a gestire i sintomi del PTSD e nel diminuire la frequenza dei pensieri ricorrenti; vari studi su cannabis e derivati dimostrano un miglioramento della qualità della vita nei pazienti con PTSD. Lo svantaggio è che non sono efficaci in tutti i pazienti, non è sempre facile determinare il dosaggio ottimale, in alcune persone potrebbero aumentare gli stati ansiosi.

Lo stato attuale degli studi (osservazioni cliniche)

Studi osservazionali hanno mostrato che la cannabis è significativamente associata a una riduzione dei sintomi complessivi del PTSD, a un miglioramento della qualità della vita e della funzionalità generale, ma non al ritorno al lavoro. Un singolo studio randomizzato (RCT) ha dimostrato che il nabilone (THC sintetico) è significativamente associato a una riduzione dei sintomi complessivi del PTSD. Nel complesso, gli studi rivelano che la cannabis è ben tollerata. Gli effetti avversi più comuni riscontrati negli studi sono stati secchezza delle fauci, mal di testa e agitazione. Poiché le prove attuali si basano su studi osservazionali di bassa qualità, a braccio singolo e con campioni di piccole dimensioni, per trarre conclusioni più solide sull'efficacia della cannabis nella gestione del PTSD sono necessari RCT più pragmatici che confrontino l'efficacia della cannabis con altri agenti farmacologici e psicoterapici, con tempi di follow-up più lunghi e campioni di dimensioni maggiori.

Referenze terapia con la cannabis

Yasir Rehman, Amreen Saini, Sarina Huang, et al. Cannabis in the management of PTSD: a systematic review. AIMS Neurosci. 2021; 8(3): 414–434.

Alfonso Abizaid, Zul Merali, and Hymie Anisman. Cannabis: A potential efficacious intervention for PTSD or simply snake oil? J Psychiatry Neurosci. 2019 Mar; 44(2): 75–78.

Alexander Neumeister, Jordan Seidel, Benjamin J Ragen, Robert H Pietrzak. Translational evidence for a role of endocannabinoids in the etiology and treatment of posttraumatic stress disorder. Psychoneuroendocrinology. 2015 Jan;51:577-84.

Scott Shannon. Effectiveness of Cannabidiol Oil for Pediatric Anxiety and Insomnia as Part of Posttraumatic Stress Disorder: A Case Report. Perm J. 2016 Fall; 20(4): 16-005.

Klassische Terapie

Esperienze cliniche sull'uso della cannabis medicinale

Caso clinico riportato in letteratura (vedi referenze)

Bambina di dieci anni con diagnosi di disturbo post-traumatico da stress (PTSD) secondario ad abuso sessuale.

Terapia classica prima di iniziare con la cannabis

Melatonina, 1 mg/sera,
Magnesio, 300 mg al dì;
Difenidramina, 25 mg/sera.

Terapia a base di cannabis

In aggiunta alla precedente terapia:

Olio di CBD (25mg) la sera,
CBD spray sublinguale, da 6 a 12 mg al giorno, al bisogno.

Risultati

Si è notato un graduale aumento della qualità e della quantità del sonno e una diminuzione dell'ansia. Dopo 5 mesi, la paziente dormiva nella sua stanza per la maggior parte delle notti e affrontava il nuovo anno scolastico senza difficoltà.

Effetti collaterali

Nessun effetto collaterale osservato.

Follow-up

Alla fine del periodo di osservazione (6 mesi) è riuscita a dormire per la maggior parte delle notti nella sua stanza, era meno ansiosa a scuola e a casa e mostrava comportamenti adeguati.
La nonna della paziente (la sua tutrice) ha riferito: "I comportamenti di mia nipote sono decisamente migliorati con il CBD. L'ansia non è scomparsa, ma non è così intensa ed è molto più facile starle vicino. Ora dorme quasi sempre nella sua stanza, cosa che non era mai successa prima".

Conclusioni

Cannabis e cannabinoidi possono essere un valido aiuto per i pazienti con PTSD, ma sono necessari maggiori studi clinici ben disegnati e con un ampio numero di partecipanti per giungere a conclusioni definitive e per determinare appropriati schemi di dosaggio.

Trattamenti Classici

Terapie Farmacologiche

Ansiolitici (lorazepam, diazepam, ecc.)

Antidepressivi (sertralina, paroxetina, prazosin, ecc.)

Vantaggi/Svantaggi

Referenze terapie farmacologiche

Trattamento con la cannabis

Terapia con la cannabis

Tetraidrocannabinolo (THC), Cannabidiolo (CBD), THC (alta percentuale) + CBD.

Vantaggi/Svantaggi

Referenze terapia con la cannabis

Bambina di dieci anni con diagnosi di disturbo post-traumatico da stress (PTSD) secondario ad abuso sessuale.

Aprofondimenti, link utili