Cure palliative

Con il termine Cure Palliative si intende un approccio medico olistico per la gestione dei sintomi nei pazienti con malattie gravi o terminali.

Le cure palliative sono un approccio medico che mira a migliorare la qualità di vita dei pazienti con malattie gravi, progressivamente debilitanti o terminali, gestendo i sintomi, fornendo supporto psicologico ed emotivo e rispettando le scelte dei pazienti riguardo alle cure.

Sintomatologia, numeri, cause, diagnosi e referenze

Sintomatologia

Le cure palliative affrontano una vasta gamma di sintomi, tra cui:

dolore
nausea
affaticamento
ansia, depressione
altri sintomi associati a malattie gravi

Chi è affetto?

Le cure palliative sono destinate ai pazienti con malattie gravi, croniche o terminali, indipendentemente dall'età, dal sesso o dall’area geografica di appartenenza. Si rivolgono anche alle famiglie e ai caregiver dei pazienti. Non c’è una stima precisa di quante persone le ricevano in Italia.

Diagnosi

La diagnosi delle cure palliative si basa sulla valutazione clinica del paziente e sulla determinazione della necessità di gestire sintomi debilitanti o migliorare la qualità della vita in pazienti con malattie gravi.

Le cause

Le cause delle malattie gravi o terminali possono variare ampiamente e includono malattie oncologiche, malattie cardiache, insufficienza renale, malattie neurodegenerative e altre condizioni gravi.

Referenze

What Are Palliative Care and Hospice Care? National Institute on Aging

Klassische Terapie

Terapie mit Cannabis

Trattamenti Classici

Le cure palliative si concentrano sulla gestione dei sintomi e sulla promozione del comfort del paziente, piuttosto che sulla cura della malattia sottostante.

Problematica: Le cure palliative richiedono una pianificazione accurata, una comunicazione aperta con il paziente e la famiglia e una continua valutazione e aggiustamento dei trattamenti. In alcuni casi c’è bisogno di utilizzare farmaci a dosaggi alti e ciò può indurre la comparsa di effetti collaterali gravi.

Terapie Farmacologiche

Dolore

Analgesici: come oppioidi (es. morfina)

Effetti collaterali:

Gli effetti collaterali variano a seconda del farmaco specifico; in generale, gli effetti collaterali più frequenti degli analgesici oppioidi sono: Reazioni allergiche, Sibili respiratori o difficoltà di respirazione, Angioedema, Eruzioni cutanee e prurito, Patologie gastrointestinali (Vomito, Dispepsia, Dolore addominale, Infiammazione dello stomaco, Diarrea o stitichezza), Patologie del sistema nervoso, (Mal di testa, Capogiri, Sonnolenza, Debolezza e stanchezza, Tremori, Convulsioni, Formicolii o torpore, Riduzione dello stato di coscienza, Disturbi psichiatrici, Confusione, Depressione, Alterazioni dell'umore, Allucinazioni, Insonnia, Agitazione, Euforia), Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo, (Eruzioni cutanee, Prurito, Sudorazione, Pelle secca, Orticaria) Patologie cardiovascolari (Ipertensione o ipotensione, Bradicardia, Alterazioni del ritmo cardiaco, Palpitazioni), Tolleranza e dipendenza (sia fisica, sia psichica), Depressione respiratoria, Sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (o SIADH), Difficoltà di minzione, Ulcerazione del cavo orale, Disidratazione, Alterazione del peso corporeo, Edema, Miosi, Brividi, Ipotensione ortostatica, Blocco del flusso biliare, Aumento della sensibilità al dolore.

Nausea e vomito

Antiemetici

Effetti collaterali:

Gli effetti collaterali variano a seconda del farmaco; in generale, gli effetti collaterali più frequenti degli antiemetici sono: sonnolenza, stanchezza e senso di affaticamento (astenia), mal di testa, stitichezza (stipsi), visione offuscata, secchezza della bocca, difficoltà ad urinare (ritenzione urinaria), disturbi del movimento (effetti extrapiramidali).

Ansia e discomfort

Sedativi e ansiolitici

Effetti collaterali:

Gli effetti colalterali variano a seconda del farmaco. In generale: Gravi reazioni allergiche (shock anafilattico, reazioni anafilattoidi); Angioedema; Effetti paradossi (Irrequietezza; Agitazione; Irritabilità; Aggressività; Collera; Allucinazioni; Sensazione di delusione; Incubi; Disturbi del pensiero e del comportamento); Depressione (può anche verificarsi lo smascheramento di una depressione preesistente non ancora diagnosticata); Dipendenza; Sintomi da astinenza o insonnia da rimbalzo; Disturbi della memoria; Problemi respiratori; Capogiri; Sonnolenza; Mal di testa; Incapacità di coordinare i movimenti; Perdita di memoria; Insonnia; Confusione; Disturbi della vista; Eruzioni cutanee; Grave debolezza muscolare; Sedazione; Riduzione del livello di coscienza; Sonnambulismo; Difficoltà nel parlare; Alterazioni del senso del gusto; Alterazione del desiderio sessuale; Svenimento; Reazioni allergiche.

Vantaggi/Svantaggi

I vantaggi comprendono una migliore qualità di vita per il paziente e la gestione efficace dei sintomi.

Gli svantaggi possono includere effetti collaterali e la necessità di monitoraggio costante.

Terapie non farmacologiche

Assistenza psicologica e sociale: Fornita da professionisti della salute mentale e assistenti sociali per sostenere il paziente e la famiglia.
Terapia fisica e occupazionale: Per migliorare la funzionalità e la mobilità del paziente.
Supporto spirituale: Offerto da consiglieri spirituali o cappellani per soddisfare le esigenze spirituali e religiose del paziente.
Terapie specifiche per la condizione sottostante: radioterapia, crioterapia, chirurgia, ecc.

I vantaggi comprendono un sostegno completo per il paziente e la sua famiglia, il miglioramento della qualità della vita e una migliore gestione dei sintomi. Gli svantaggi possono includere la necessità di coordinare varie forme di assistenza e i costi che possono essere elevati.

Referenze terapie farmacologiche

Mehak Swami, Amy Allen Case. Effective Palliative Care: What Is Involved? Oncology (Williston Park). 2018 Apr 15;32(4):180-4.

Trattamento con la cannabis

Sollievo dai sintomi utilizzando la Cannabis Medica a causa del suo potenziale effetto sulla riduzione del dolore, della nausea/vomito e dell'ansia. Studi pre-clinici (non confermati sull’uomo) mostrano che sia il THC che il CBD hanno un’attività anti-proliferativa nei confronti di molte cellule tumorali.

La via di somministrazione maggiormente utilizzata è la via orale. Può essere inalata per gestire sintomi acuti.

Terapia con la cannabis

Dolore

Nausea

Affaticamento

Ansia, depressione

Tetraidrocannabinolo (THC), Cannabidiolo (CBD)

Effetti collaterali:

A differenza delle classiche terapie farmacologiche, gli effetti collaterali dei cannabinoidi sono generalmente poco gravi, tollerati e tendono a scomparire con la cessazione dell’uso.

Questi comprendono: nausea, secchezza delle fauci, rossore degli occhi, aumento dell'appetito, euforia, aumento della frequenza cardiaca, abbassamento della pressione sanguigna, vertigini.

Vantaggi/Svantaggi

Molti pazienti riportano un sollievo significativo dai sintomi con l'uso della Cannabis Medica, ma gli effetti possono variare da persona a persona e gli effetti psicotropi del THC non sono sempre ben tollerati.

Lo stato attuale degli studi (osservazioni cliniche)

Sebbene siano stati riportati effetti terapeutici positivi per alcuni prodotti a base di Cannabis Medica nell'ambito delle cure palliative, sono necessarie ulteriori studi di alta qualità per sostenere le raccomandazioni per il loro uso nella pratica clinica.

Referenze terapia con la cannabis

Marjan Doppen, Stacey Kung, Ingrid Maijers, et al. Cannabis in Palliative Care: A Systematic Review of Current Evidence. J Pain Symptom Manage. 2022 Nov;64(5):e260-e284.

Anthony Herbert, Janet Hardy. Medicinal cannabis use in palliative care. AJGP Volume 50, Issue 6, June 2021

Klassische Terapie

Esperienze cliniche sull'uso della cannabis medicinale

Medico di medicina generale, clinica privata (UK).

Donna, di 64 anni, con tumore al seno, metastasi ossee, ascesso intraspinale, paraplegia post-operatoria dopo emorragia. La paziente è naive alla cannabis e presenta i seguenti sintomi: dolore, spasticità, insonnia, stanchezza, inappetenza e perdita di peso.

Terapia classica prima di iniziare con la cannabis

Ossicodone/Naloxone 10mg/5mg , 3 volte al giorno
Baclofen 10mg, 3 volte al giorno
Pregabalin, Mirtazapina, Zopiclone di notte
Novaminesulfone (al bisogno/soccorso), 20-40 gocce

Terapia a base di cannabis

Per le prime due settimane di trattamento, la terapia consisteva in un estratto (olio) con rapporto THC:CBD, 5:20 (1 mL corrispondente a 5 mg THC, 20 mg CBD), da somministrare 3 volte al giorno.
Successivamente è stato utilizzato un estratto con rapporto THC:CBD, 25:0 (0,1 mL corrispondenti a 2.5 mg di THC), 0,3 mL 3 volte al giorno, da aggiungere alla precedente terapia.

Risultati

Dopo 4 settimane di trattamento:

Buona tollerabilità dei preparati
Miglioramento della qualità del sonno
Il paziente si sente più calmo e motivato
Controllo del dolore inadeguato (VAS 6-7/10)
Uso frequente di farmaci di emergenza (5 volte in 14 giorni)
Nessun miglioramento della spasticità e dell'appetito.

Effetti collaterali

Vertigini, sonnolenza, leggera difficoltà a trovare le parole e affaticamento della memoria nella prima settimana dopo l'aumento di THC (tutti reversibili).

Follow-up

Il follow-up dopo 2 mesi di terapia è stato:

Complessivamente buona la tollerabilità dei preparati
Miglioramento della qualità del sonno
Intensità del dolore VAS 4-5/10
Metamizolo come farmaco di soccorso per 5 giorni al mese
Miglioramento significativo della qualità del sonno
Aumento di peso di 2 kg
Miglioramento significativo della qualità di vita nonostante i sintomi del dolore
Graduale reintegrazione sociale.

Conclusioni

Le prove necessarie a sostenere l'uso della Cannabis Terapeutica per il controllo dei sintomi sono limitate e ancora emergenti. Secondo alcuni studi, è improbabile che la Cannabis Terapeutica venga utilizzata come agente di prima linea per la gestione del dolore, della nausea e di altri sintomi specifici, ma potrebbe avere un ruolo adiuvante o complementare nella gestione dei sintomi nell'ambito delle cure palliative. Questo, tuttavia, non deve scoraggiare l’utilizzo della Cannabis in pazienti oncologici, perché, secondo altri studi, un singolo intervento terapeutico può essere di aiuto per:

nausea
appetito
dolore
umore
sonno

e può pertanto essere una preziosa aggiunta all’armamentario di cure palliative finora disponibili.

Trattamenti Classici

Terapie Farmacologiche

Analgesici: come oppioidi (es. morfina)

Antiemetici

Sedativi e ansiolitici

Vantaggi/Svantaggi

Referenze terapie farmacologiche

Trattamento con la cannabis

Terapia con la cannabis

Tetraidrocannabinolo (THC), Cannabidiolo (CBD)

Vantaggi/Svantaggi

Referenze terapia con la cannabis

Donna, di 64 anni, con tumore al seno, metastasi ossee, ascesso intraspinale, paraplegia post-operatoria dopo emorragia. La paziente è naive alla cannabis e presenta i seguenti sintomi: dolore, spasticità, insonnia, stanchezza, inappetenza e perdita di peso.

Aprofondimenti, link utili