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Chronischer Schmerz

Anhaltender Schmerz. Je nach Symptomen werden folgende Typen unterschieden (IDC-11-Klassifizierung): chronischer primärer Schmerz (chronic primary pain), chronischer Krebsschmerz (chronic cancer pain), chronischer postoperativer und posttraumatischer Schmerz (chronic post-surgical and post-traumatic pain), chronischer neuropathischer Schmerz (chronic neuropathic pain), chronischer Kopf- und orofazialer Schmerz (chronic headache and orofacial pain), chronischer viszeraler Schmerz (chronic visceral pain) und chronischer Muskel-Skelett-Schmerz (chronic musculoskeletal pain).

Schmerz ist eine unangenehme Empfindung und ein emotionales Erlebnis mit negativer affektiver Ausprägung, die mit einer möglichen oder tatsächlichen Gewebeschädigung einhergeht und in jedem Fall im Zusammenhang mit einer solchen Schädigung beschrieben wird (WHO-Definition). Chronischer Schmerz ist ein Zustand, der dadurch gekennzeichnet ist, dass der Schmerz über einen längeren Zeitraum (oft länger als 3–6 Monate) anhält und verschiedene Ursachen und psychologische Einflüsse haben kann. 

Symptomatologie, Zahlen, Uhrsachen, Diagnose und Referenzen?
Symptomatologie

Chronischer Schmerz kann sich mit einer Vielzahl von Symptomen äußern, die je nach zugrunde liegender Ursache variieren und die Lebensqualität der Betroffenen deutlich einschränken. Zu diesen Symptomen können gehören: 

  • anhaltende Schmerzen
  • körperliche Behinderung
  • Schlafstörungen, Depressionen, Angst
  • Schwäche
  • verminderter Appetit, Geschmacksverlust beim Essen
  • Gewichtsverlust
  • Verringerung der Libido
  • Verstopfung
Wer ist betroffen?

Chronische Schmerzen können Menschen jeden Alters betreffen und mit bestimmten Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis, Fibromyalgie oder körperlichen Verletzungen verbunden sein. Die Prävalenz chronischer Schmerzen in der italienischen Bevölkerung beträgt 21,7 %, was etwa 13 Millionen (12.686.335) Einwohnern entspricht.

Diagnose

Die Diagnose chronischer Schmerzen erfordert eine sorgfältige klinische Untersuchung, die eine körperliche Untersuchung, die Anamnese des Patienten und manchmal auch diagnostische Tests wie MRT oder Röntgen zur Identifizierung der zugrunde liegenden Ursache umfasst. 

Die Ursache

Die Ursachen chronischer Schmerzen können mit Läsionen zusammenhängen, auch wenn sie mild sind, die zu anhaltenden Veränderungen (Sensibilisierung) im Nervensystem führen, von peripheren Rezeptoren bis zur Großhirnrinde, die bei Abwesenheit anhaltender nozizeptiver Reize anhaltende Schmerzen hervorrufen können. Sie können auf langwierige, ungelöste Pathologien wie rheumatische Erkrankungen (z. B. Arthritis), Neuropathien, neurologische Erkrankungen oder psychische Probleme wie Depressionen und Angstzustände zurückzuführen sein. 

Referenzen

Rolf-Detlef Treede, Winfried Rief, Antonia Barke, et al. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain. 2015 Jun; 156(6): 1003–1007. 

Alexander M. Dydyk  1 , Till Conermann. Chronic Pain. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.2023 Jul 21. 

Guido Fanelli, Gianfranco Gensini, Pier Luigi Canonico, et al. Dolore in Italia. Analisi della situazione. Proposte operative. Recenti Prog Med 2012;103(4):133-141 

Klassische Terapie
Terapie mit Cannabis

Klassische Behandlungen

Klassische Behandlungen chronischer Schmerzen zielen darauf ab, Schmerzen zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. Dazu können Medikamente und Physiotherapien gehören. Bei den Medikamenten wirken Opioid-Analgetika auf Opioid-Rezeptoren, Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika und Kortikosteroide blockieren die Produktion von Schmerzmediatoren wie Prostaglandinen und Interleukinen, Lokalanästhetika hemmen die Übertragung des Schmerzimpulses entlang der Neuronen, Antidepressiva und Antiepileptika wirken über einen unklaren Mechanismus auf den Schmerz und Muskelrelaxantien verringern die Muskelspannung, die in einigen Fällen mit Schmerzen einhergeht.

Problematik: Chronische Schmerzmedikamente können die Schmerzempfindungen oft lindern, das Hauptproblem bei der Behandlung chronischer Schmerzen mit Medikamenten ist jedoch das Risiko der Entwicklung von Abhängigkeiten und Toleranz. Dies ist besonders relevant, wenn Opioide oder andere starke Medikamente zur Kontrolle chronischer Schmerzen eingesetzt werden. Längerer Konsum kann zu körperlicher und psychischer Abhängigkeit führen. Dies bedeutet, dass eine Person von der Droge abhängig werden und ein Bedürfnis danach verspüren kann, selbst wenn der ursprüngliche Schmerz nachgelassen hat oder verschwunden ist. Im Laufe der Zeit kann der Körper auch eine Toleranz gegenüber chronischen Schmerzmitteln entwickeln, was bedeutet, dass die gleiche Dosis möglicherweise nicht mehr zur Schmerzbekämpfung beiträgt. Dies kann zu höheren Dosen oder der Notwendigkeit wirksamerer Medikamente führen und damit das Risiko von Nebenwirkungen und Sucht erhöhen. Nebenwirkungen können die Lebensqualität negativ beeinflussen. Der Missbrauch chronischer Schmerzmittel, insbesondere Opioide, kann zu schwerwiegenden Gesundheitsproblemen führen, einschließlich der Gefahr einer versehentlichen Überdosierung, die tödlich sein kann. Der Gebrauch und Missbrauch von Medikamenten gegen chronische Schmerzen stellt ein erhebliches Problem dar, und der illegale Drogenmarkt kann zu diesem Problem beitragen. 

Pharmakologische Therapie

Anhaltende Schmerzen und Entzündungen

Opioid-Analgetika (Oxycodon, Hydromorphon usw.), Paracetamol, Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs: Ibuprofen, Naproxen usw.), Kortikosteroide (Methylprednisolon, Prednison usw.), Lokalanästhetika (Lidocain, Bupivacain usw.)

Nebenwirkungen:

Opioide: Allergische Reaktionen, Keuchen oder Atembeschwerden, Angioödem, Hautausschläge und Juckreiz, Magen-Darm-Störungen (Erbrechen, Dyspepsie, Bauchschmerzen, Magenentzündung, Durchfall oder Verstopfung), Störungen des Nervensystems (Kopfschmerzen, Schwindel, Schläfrigkeit, Schwäche und Müdigkeit, Zittern, Krämpfe, Kribbeln oder Taubheitsgefühl, vermindertes Bewusstsein, psychiatrische Störungen, Verwirrtheit, Depression, Stimmungsschwankungen, Halluzinationen, Schlaflosigkeit, Unruhe, Euphorie), Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes (Hautausschläge, Juckreiz, Schwitzen, trockene Haut, Urtikaria), Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Hypertonie oder Hypotonie, Bradykardie, Veränderungen des Herzrhythmus, Herzklopfen), Toleranz und Abhängigkeit (sowohl physisch als auch psychisch), Depression der Atemwege, Syndrom von unangemessene Sekretion des antidiuretischen Hormons (oder SIADH), Schwierigkeiten beim Wasserlassen, Geschwüre in der Mundhöhle, Dehydration, Veränderung des Körpergewichts, Ödeme, Miosis, Schüttelfrost, orthostatische Hypotonie, Blockade des Gallenflusses, erhöhte Schmerzempfindlichkeit. 

Paracetamol: Urtikaria und andere Hautreaktionen; Angioödem; Ödem des Kehlkopfes; anaphylaktischer Schock; Thrombozytopenie; Leukopenie, Neutropenie, Agranulozytose; Anämie; Bauchschmerzen; Magen- und Darmbeschwerden; Durchfall; Hepatitis; Anstieg oder Abfall des INR-Wertes (Parameter zur Beurteilung der Prothrombinzeit); auch erhebliche Veränderungen der Leberfunktion; Hepatitis; Hautreaktionen wie Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse; akutes Nierenversagen; interstitielle Nephritis; Hämaturie; Anurie; Unwohlsein; Hypotonie; Veränderung der Blutspiegel von Lebertransaminasen; Abnorme Abnahme der Blutplättchen- und weißen Blutkörperchenwerte; Rötung; Hautrötung; Juckreiz; abnormaler Anstieg der Herzfrequenz; Schmerzen und Brennen an der Injektionsstelle. 

NSAIDs: Ulzerationen, Perforationen und/oder Magen-Darm-Blutungen; Bauchschmerzen; Sodbrennen; Verdauungsstörungen; Schwindel, Schläfrigkeit, Kopfschmerzen; Verwirrung, Schlaflosigkeit; Bluterkrankungen; Veränderungen der Leberfunktion; allergische Reaktionen bei empfindlichen Personen, Bluterkrankungen; Herz-Kreislauf-Erkrankungen; Veränderungen der Leber- und Nierenfunktion; Veränderungen des Blutzuckers. 

Kortikosteroide: Natriumretention; Ödem; Wassereinlagerungen, die zu Schwellungen führen, z. B. Schwellungen im Gesicht oder an den Händen; erhöhtes Körpergewicht; Gesichtsrötung; Hautveränderungen; Hyperglykämie; Hypertonie; Muskelschwäche; Knochenschwäche; Knochendemineralisierung, Osteoporose; Magengeschwür; Pankreatitis; Blutungen; Stimmungsschwankungen. 

Lokalanästhetika: lokalisierte Hämatome oder Ödeme, Hypotonie, Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Asthenie und Bradykardie. 

Muskelsteifheit und -verspannungen, Depressionen und damit verbundene psychiatrische Syndrome

Antidepressiva (Duloxetin, Amitriptylin usw.), Antiepileptika (Gabapentin, Pregabalin usw.), Muskelrelaxantien (Cyclobenzaprin, Tizanidin usw.)

Nebenwirkungen:

Antidepressiva: Tagesschläfrigkeit, Verstopfung, Übelkeit, Durchfall, Schwindel, Nervosität, Mundtrockenheit, gesteigerter oder verminderter Appetit, verminderter Blutdruck und Herzfrequenz, Nervosität, Unruhe; Angst; Zittern; Schlafstörungen (Schlaflosigkeit oder Hypersomnie, Schläfrigkeit, Lethargie), Aufmerksamkeitsstörungen; Herzklopfen; verschwommene Sicht; Hyperhidrose; Hautausschläge; sexuelle Funktionsstörungen. 

Antiepileptika: Sedierung, Schläfrigkeit, Asthenie, Schwindel, Koordinationsstörungen (Ataxie, Dysarthrie, Diplopie), Zittern, kognitive Defizite, Hepatitis, Hypotonie, Stimmungsschwankungen, Verhaltensänderungen und sexuelle Störungen (Libidoverlust, Impotenz), Reaktionen auf Hautläsionen, aplastische Anämie durch Felbamat, Hepatoxizität durch Valproat oder Felbamat und Pankreatitis durch Valproat, Hirsutismus und Zahnfleischhyperplasie durch Phenytoin, Schulter-Hand-Syndrom und Dupuytren-Krankheit durch Barbiturate, Gewichtszunahme durch Valproat, Gabapentin, Pregabalin, Perampanel und Vigabatrin, Gewichtsverlust durch Topiramat , Zonisamid und Felbamat, fetale Missbildungen. 

Muskelrelaxantien: Asthenie, Hypotonie, Schwindel, Kopfschmerzen, Schlafstörungen (Schlaflosigkeit, Parasomnie), Erkrankungen des Darmtrakts (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall), Müdigkeit, Gangstörungen, Gefahr einer Atemdepression (Überdosierung). 

Vorteile/Nachteile

Medikamente gegen chronische Schmerzen können eine deutliche Schmerzlinderung bewirken und dadurch den Schlaf und die Lebensqualität verbessern. Sie sollten wegen der Gefahr einer Abhängigkeit und der Nebenwirkungen mit Vorsicht angewendet werden; Die Wirkung nimmt tendenziell mit der Anwendung ab (Toleranz). 

Nicht-pharmakologische Therapien

Nicht pharmakologische Therapien verbessern die Beweglichkeit, die Muskelkraft und das Schmerzmanagement auch aus psychologischer Sicht. Sie können den Funktionsstatus des Patienten verbessern, auch ohne die Schmerzen zu lindern. 

  • Physiotherapie,
  • Beschäftigungstherapie
  • Rückenmarksstimulation
  • transkutane elektrische Nervenstimulation
  • Techniken der integrativen Medizin: Akupunktur, Geist-Körper-Techniken (z. B. Meditation, Yoga, Tai Chi), Manipulation und körperbasierte Therapien (z. B. chiropraktische oder osteopathische Manipulation, Massagetherapie), körperbasierte Energietherapien (z. B. therapeutische Berührung und Reiki)

Diese Therapien können wirksam sein, ohne die mit Medikamenten verbundenen Nebenwirkungen. Die Auswirkungen sind jedoch oft nicht unmittelbar und erfordern eine konsequente Praxis und eine gute wirtschaftliche Investition. 

Referenzen der Pharmakologischen Therapie

Behandlung mit Cannabis

Zu den Mechanismen der analgetischen Wirkung von Cannabinoiden gehören die Hemmung der Freisetzung von Neurotransmittern und Neuropeptiden aus präsynaptischen Nervenenden, die Modulation der Erregbarkeit postsynaptischer Neuronen, die Aktivierung absteigender schmerzhemmender Bahnen und die Verringerung neuronaler Entzündungen. Die analgetische Wirkung von Cannabinoiden erfolgt durch die Stimulation ihrer CB1- und CB2-Rezeptoren, aber auch durch die Beteiligung anderer Neurotransmissionssysteme wie Noradrenalin, Serotonin, Peptidsysteme (Orexine, Endorphine) und purinerges System (Adenosin). Die durch Cannabinoide am stärksten modulierten Mediatoren sind jedoch: Glutamat (die erregende Aminosäure schlechthin unseres Zentralnervensystems) und Gamma-Aminobuttersäure (GABA), die stattdessen die wichtigste hemmende Aminosäure unseres ZNS darstellt. 

Die optimale Verabreichungsform ist oral als Öl-Auszug, bei akuten Fällen eignet sich auch die inhalatorische Anwendung.

Therapie mit Cannabis

Anhaltende Schmerzen
Körperliche Behinderung
Schlafstörungen, Depressionen, Angst
Verminderter Appetit, Geschmacksverlust beim Essen
Gewichtsverlust, Schwäche
Beeinträchtigung der Lebensqualität

Tetrahydrocannabinol (THC), Cannabidiol (CBD), Cannabinol (CBN), Cannabichromen (CBC), Cannabigerol (CBG), Tetrahydrocannabivarin (THCV), Tetrahydrocannabiphorol (THCP)

Nebenwirkungen:

Im Gegensatz zu klassischen pharmakologischen Therapien sind die Nebenwirkungen von Cannabinoiden im Allgemeinen nicht sehr schwerwiegend, verträglich und verschwinden tendenziell nach Beendigung der Anwendung.

Dazu gehören: Übelkeit, trockener Mund, Rötung der Augen, gesteigerter Appetit, Euphorie, erhöhter Puls, Senkung des Blutdrucks, Schwindel.

Vorteile/Nachteile

Der Vorteil von THC ist, dass es Schmerzen lindern kann, aber der Nachteil ist, dass es mit psychotropen Wirkungen verbunden ist, die nicht immer toleriert werden. CBD hat den Vorteil, dass es ohne psychotrope Wirkungen Linderung verschafft. Zu den Nachteilen gehört jedoch, dass seine Wirkung von Person zu Person variiert und es nicht immer wirksam ist. Der Vorteil der medizinischen Cannabis-Therapie besteht im Allgemeinen darin, dass sie weniger Nebenwirkungen hervorruft. Der Nachteil ist, dass sie sehr teuer sein kann, wenn sie nicht vom regionalen Gesundheitssystem erstattet wird.

Der Stand der wissenschaftlichen Studien (klinische Beobachtungen)

Derzeit laufen Studien zur Verwendung von medizinischem Cannabis bei der Behandlung chronischer Schmerzen, und obwohl es vorläufige Beweise für ihre Wirksamkeit gibt, sind weitere Untersuchungen erforderlich, um die langfristige Wirksamkeit mit Sicherheit zu bestätigen. 

Referenzen Cannabis-Therapie

Sonja Vučković, Dragana Srebro,Katarina Savić Vujović, et al. Cannabinoids and Pain: New Insights From Old Molecules. Front Pharmacol. 2018; 9: 1259.

Amber L Milligan, Thomas A Szabo-Pardi, Michael D Burton. Cannabinoid Receptor Type 1 and Its Role as an Analgesic: An Opioid Alternative? J Dual Diagn. 2020 Jan-Mar;16(1):106-119.

John Wolf, Ivan Urits, Vwaire Orhurhu, et al. The Role of the Cannabinoid System in Pain Control: Basic and Clinical Implications. Curr Pain Headache Rep. 2020 Jun 6;24(7):35.

Klassische Terapie
Klinische Erfahrung zum Einsatz von medizinischem Cannabis

Rheumatologe, Privatklinik in UK

Mann, 31, leidet an einer im Jahr 2021 diagnostizierten hypertrophen pulmonalen Osteoarthropathie (HOPA) mit Schwellung und Schmerzen, die Knöchel und Füße betrifft und als Folge einer angeborenen Herzerkrankung (Verlagerung der großen Gefäße) auftritt und als Kind durch eine Operation korrigiert wurde. 

Klassische Therapie vor Beginn der Cannabis Therapie
  • Paracetamol
  • Codein
Cannabis Therapie
  • Vollspektrum-THC-Öl (20mg/ml), 0.2 mL abends
  • Blütenstände zum Inhalieren (19% THC, <1% CBD), 35g monatlich

Später, auch aufgrund von Problemen bei der Verfügbarkeit der Produkte, wurde die Inhalations-Therapie angepasst: 

  • Blütenstände zum Inhalieren (20% THC, <1% CBD), bis zu 1g täglich – 40g monatlich. 
Ergebnisse

Nach einem Jahr und drei Monaten Therapie berichtet der Patient: 

  • Verbesserung der Schmerzen
  • Verbesserter Schlaf
  • Lebensstil aktiver
  • geht ins Fitnessstudio und schwimmt
  • 1 Kilo Gewicht verloren (gewünscht)
     
Nebenwirkungen

leichter Appetitverlust

Follow-up

liegt nicht vor 

Schlussfolgerungen

Das Endocannabinoid-System stellt ein äußerst wichtiges pharmakologisches Instrument zur Behandlung chronisch-degenerativer Erkrankungen wie neuropathischer Schmerzen und anderer Schmerzformen mit sehr starken affektiven und emotionalen Komponenten dar. Klinische Studien an einer Vielzahl von Patienten bestätigen diese Beobachtungen. 

Weiterführende Informationen, nützliche Links